护理工作是整个医疗工作的重要组成部分，它贯穿于患者的整个治疗过程。护理工作繁杂有序，工作范围广、操作具体，可是发生差错的机会也比较多，因此我们要严格要求自己，防微杜渐，减少差错事故的发生，为患者的安全保驾护航。下面和大家分享两个小案例，防范于未然。
案例一
护士发药时，错把71床李某的口服药发给了21床张某，当时未发现，第二天查房时责任护士发现21床的药不是本人的，两个人的药是一样的，床号写错，为给患者造成不良后果。及时上报护士长，立即组织科室人员进行讨论，建立流程机制。
原因分析：
1、护士A:在发放口服药品时未严格遵守查对制度。
2、护士B:医嘱核对不到位，缺乏责任心。
3、护士C:未建立机制和流程。
改进措施：
1、严格执行查对制度，三查：操作前、操作中、操作后 七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
2、加强责任心，执行任何操作前都要双人核对。
3、建立口服药品登记本。
4、如发现错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
案例二
护士小王在给患者进行肌肉注射时把两种外形相似的药物混淆，导致患者给药错误。注射后及时发现，立马告知主管医师和护士长，未给患者造成不良后果。护士长立即通知当事人和科室人员进行讨论分析，并上报护理部。
原因分析：
1、护士A:未加强三查七对，责任心不强，疏忽大意。
2、护士B:核对流程不完善，机制不成熟。
3、护士C：相似药品放置不合理，高警示药品放置不合理。
4、护士D:核对方法不正确，无注射标签。
改进措施：
1、加强责任心，严格按照查对流程工作，组织科内人员讨论并制定各个环节的核对制度及流程，机制跟进。
2、明确各个环节的核对方法，任何操作必须双人核对。
3、调整备用药品的放置位置，相似药品分开放置，高警示药品单独存放。
护理差错事故报告制度：
1、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的原因、后果并及时上报。
2、发生差错、事故后要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员进行讨论！进行原因的分析和定性，总结经验和教训，并进行详细的记录。
3、对发生差错、事故的单位和个人有意隐瞒不报者按情节轻重给予处理。
4、护理部应定期组织护士长分析差错，事故发生的原因，并提出防范措施！
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发表于：2019-12-8 20:12:36 7295
来自： 湖南
