护士长查房记录，是不是要像主任查房记录那样入病历？ ...

护士长查房记录，写还是不写？写了放在哪儿？答案在文末——

话题
@ 小叶子
请问内科一般护理记录单要写护士长查房记录吗？如要写，是入院第几天写？

点评
护士长查房是重要的护理管理活动。护理核心制度之《护理查房制度》明确指出，
护士长查房要做到：1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、技术操作规程等执行情况。
2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。
3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。


护理业务查房，通常各病区每个月组织1-2次，由护士长或者组长主持，管床护士准备相关资料，提出重点需要解决的问题，病房护理人员参加，对护理问题提出解决方法。总护士长定期参加病房护理查房并对患者护理给予指导。除了每月的护理业务大查房，在平时，科室遇有典型病例或危重患者，护士长也会随时查房。

除了病区护士长查房还有更高层面的，是护理部组织的全院范围内的护士长查房活动，也要留下查房记录。
1、由护理部组织全院护士长轮流查房。
2、负责检查当班护士在岗情况及病房护理、治疗、管理落实情况。
3、负责协助指导各病房护士进行抢救工作，解决夜间病房临时发生的疑难、复杂问题。
4、值班护士长认真填写查房记录。


护士长查房是护理活动中重要的业务活动。护士长查房记录，是护士长查房后由护士做好的查房记录，需要科室护士人人重视，并留下活动痕迹，这就是护士长查房记录。


由此可知，护士长查房记录，可有多种：
1、 典型病例或危重病人护士长查房记录    由于现在二、叁级护理病人已经不再要求书写护理记录单，因此，上述话题中护士所说的护士长查房记录，即是指危重患者、一级护理等需要书写护理记录的患者，护士长在给这些病人查房时，护士记录下来的查房记录。
2、 病区每月护理业务查房记录    这是每月护士长业务大查房时，责任护士做好的记录。
3、 护理教学查房记录    教学医院开展的护理教学大查房记录。
4、 护理部护士长查房记录     每季度或每月护理部组织的全院范围内的护士长大查房，护士长所留下的护理记录。
护士长查房记录，由于医院级别和护理质量水平不一，书写要求也参差不齐。于是就出现了有的医院写，有的医院不写的情况。相比之下，护士长查房记录，在叁级以上医院，管理的较为规范，记录的也更常见。


临床上护士长查房记录的书写实际情况是这样的：
#我科一般是告病重或病危，入院叁天以内要写护士长查房记录，一般也是写一些护理指导、措施什么的。
#我们医院没有要求要有护士长查房记录，我是第一次听说这个记录。不过我觉得这个挺好的，可以记录护士长查房的意见及指导。顺便说一句：我们医院说要给我们减负，一般护理记录单除了入院和出院记录外，已不要求我们写什么了。
现在，诚如有的护士所说，为给护士减负，护理记录都简化了，只给危重病人和一级护理病人书写护理记录，普通病人的护理记录，在临床已经不要求书写。这给临床护士节省了很多时间，有更多的时间下病房，来到患者身边，为患者进行护患沟通、健康教育等临床工作。因此，护士长查房记录，就更多的见于典型病例和危重患者病例中。


护士长查房记录，还用写吗？
还是有必要写的。护士长查房记录，体现的是护理管理质量和要求。各家医院，执行的要求和标准是不一样，护理质量也参差不齐。这就出现了有的医院要求写，有的医院不写的情况。从上述护理同仁的讨论，我们也可窥一斑。再加上护士长查房的次数，是有限的。接受护理查房的病人数，更是相对较少，不是普遍现象。这也是临床上，护理人员有的知道护士长查房记录，有的不知道的主要原因。

护士长查房记录，体现的是护理质量和护理管理活动轨迹，是护理核心制度的要求，护理管理层面要看到这一点，并进行督查和监管，促进临床护理质量的提升。并不是说，因为护士长查房的次数和查房病人人数之少，就可以忽略不写。

需要指出的是，只要护士长查房在开展，护士长查房记录就有必要写。这既是对护理质量的提升，是医院护理管理规范的表现，也是护理活动轨迹的记录。


护士长查房记录，由谁写？
病房里的护士长查房，查房记录由责任护士书写。
护理部组织的护士长查房，由值班护士在书写。

护士长查房记录，都记录哪些内容？

记录内容
具体是指：
1、护理诊断；
2、护理问题、护理措施；
3、通过查房解决了哪些问题；
4、护士长、主管护师指导意见等。

记录格式
时间、地点、主持人、参加人员、患者姓名、主要诊断、查房目的、重点解决问题、查房内容（包括病情汇报、床边查体、讨论、总结）。

护士长查房记录多久记录一次？
记录频次与护士长查房频次是对等的。也就是说，护士长查房一次，就要相应的留下一份护士长查房记录。

护士长查房记录书写有何注意事项？
1、参照医疗查房    护士长的护理查房，类似于叁级查房中的主任查房。可拿医生的主任查房记录进行参考，也可参照科室以往的护士长查房记录模板，具体病例再进行具体分析。
2、记录要简明扼要    可设计成书写模板或表格式，以简化书写，节省时间。
3、带着问题去查房   护士长查房，要以问题为导向，以解决临床护理问题为上。
4、查房记录要真实    话题中的护士说出这样的话，说明这个科室，护士长查房执行的不一定到位，但却要求护士要有护士长查房记录。这是弄虚作假的表现。护士长查房了就要做好记录，不能未查房而为了完成查房记录去闭门造车，这就要求病区护士长和责任护士都要严肃认真对待这项工作，保质保量的完成任务，而不是应付了事。

护士长查房记录，是体现医院、科室护理管理活动，提升护理质量和水平的有效载体，需要护理管理层面带领护理人员，认真组织，抓好落实，留下相关的护理活动痕迹。


后记
关于护士长护理查房是否需要在护理记录中记录，有老师查阅《xx省病历书写规范》，护理记录里并没有这个要求。查阅医院护理查房制度，也没有需要记录的要求。看来，护士长查房记录，只是有些医院的护理管理要求，并没有普遍推广。这是需要护理人员了解的地方。

护理记录需要记录真正实施的护理措施，护士长在临床更多的是督促各项措施及护理工作质量落实和点评。因此，有老师主张：为护士减负，把时间还给护士。不建议在护理记录中增加护士长查房记录的记录。每月的护士长查房记录，可用专门的记录本进行记录，留下护理活动痕迹，不入病历。