一例PICC透明敷料处发生接触性皮炎的案例分享

        外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentral catheter，PICC）提供了无痛性静脉输液治疗通道，是目前广泛应用于临床的输液技术，具有安全、操作简便、保留时间长等优点，可以有效避免反复静脉穿刺给患者带来的痛苦以及化学性静脉炎等，特别适合需要反复长期输液或化学治疗的患者。但是部分患者置管术后由于自身过敏体质、对材料过敏、放化疗后机体内环境不稳定等原因，而发生置管侧肢体透明敷料覆盖下局部皮肤反应（接触性皮炎）。若处理不当，轻者导致置管部位感染，重则导致导管感染，甚至可能威胁病人生命。

下面我们来看一下这个案例：

       患者，女性，29岁，淋巴肿瘤，因病情需要于外院在右上肢置入PICC导管一根，6.8患者居家期间来我院进行导管维护，主诉敷料黏贴部分皮肤痒，将敷料揭开后患者皮肤如下：

透明敷料黏贴处皮肤发红，散在皮疹伴渗出，穿刺点少量黄色脓性渗液。

处理：

      局部皮肤给予生理盐水清洁待干，碘伏棉球擦拭后给予浸润碘伏的纱布覆盖穿刺点及皮疹处30分钟，待干后涂抹皮肤保护膜，予水胶体敷料保护。嘱患者居家期间注意观察皮疹进展情况，随时来院复诊。

居家期间因私人原因，托延至2020.6.18（10天）来门诊进行导管维护。

       患者主诉敷料覆盖部位瘙痒加重伴轻微疼痛，疼痛评分2分。将敷料揭开后患者皮肤如下：敷料覆盖处皮疹伴密集水泡，穿刺处肿胀，测量臂围，较之前没有变化。

处理：

     生理盐水擦拭清洁局部皮肤，碘伏消毒后，用1ml注射器抽出水疱，碘伏纱布覆盖皮疹处30分钟，生理盐水100ml＋地塞米松5mg浸润纱布后覆盖皮疹处30分钟，充分待干，涂抹地塞米松软膏，避开穿刺点。最后给予藻酸盐覆盖穿刺点及水疱破损处，使用消毒纱布覆盖，透明敷料外固定，嘱患者居家期间注意观察皮疹进展情况，随时来院复诊，2-3天换药。

2020.6.20患者主诉皮疹较前减轻，但透明敷料黏贴处皮肤瘙痒症状未减轻，可见穿刺点少量渗液。如下图：

处理：

      生理盐水擦拭清洁局部皮肤，碘伏消毒，生理盐水100ml＋地塞米松5mg浸润纱布覆盖皮疹处30分钟，充分待干后，涂抹地塞米松软膏，避开穿刺点。使用消毒纱布覆盖缠绕，弹力绷带外固定。

2020.6.20患者皮疹明显好转，穿刺点干燥，主诉瘙痒减轻。如下图：

      我们来看一看由这个案例引发出来的问题：患者PICC导管处的皮肤究竟出现了什么问题呢？是接触性皮炎还是湿疹？为什么患者导管处皮肤会出现这样的皮肤变化？面对敷料引起的这一系列问题，我们选择敷料时应该注意什么呢？当患者的皮肤已经出现问题，我们又该如何护理？带着这些问题，我们开始下面的分析：

一、问题：如何判断患者发生了接触性皮炎&湿疹？

接触性皮炎：

PICC置管后局部皮肤过敏多指对导管和固定贴膜的接触性皮炎，皮损首先仅局限于接触部位，机体高度敏感时，可泛发至全身。主要表现为红斑、浸润、丘疹、甚至出现水疱大疱。患者主观感受局部皮肤痒、抓挠后不能缓解，反而使红斑面积扩大，影响日常生活。一般情况下，经对症处理和护理干预后，皮肤过敏可以缓解，仅局部会留有暂时性色素沉着，不影响肢体功能活动。

过敏性皮炎的评判标准：

主要表现为在贴膜或胶布固定部位的皮肤发生瘙痒、皮疹，分为三度：

湿疹：

患者主诉瘙痒难忍，穿刺处皮肤表现为栗状红色丘疹或水泡，呈点状或小片状糜烂，并发感染时，可出现脓疱，严重时有脓液渗出。

综上分析：该患者皮肤变化出现在透明敷贴黏贴处PICC导管周围，且发红有水疱并伴有渗液，患者主诉瘙痒难忍，因此为接触性皮炎。

二、PICC过敏性皮炎的原因？

PICC 置管后发生局部过敏性皮炎的原因有很多，主要分为外部因素与内在因素，内在因素主要是患者自身所具有的特殊过敏体质，例如患者对消毒液过敏、患者皮肤容易出汗使得皮肤与导管之间出现瘙痒、部分患者为易过敏体质对透明敷贴过敏等。外部因素主要包括清洗擦拭时引起的物理刺激、透气性较差贴的透明敷贴刺激、碘伏与酒精等消毒剂刺激、手术降低患者免疫力等。

针对此患者发生接触性皮炎的原因分析如下：

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询问该患者无消毒液过敏史。

2

患者1年前有PICC置管史，留置导管3个月后因透明敷贴过敏，予拔除导管。

综上分析：患者此次出现接触性皮炎原因为3M透明敷贴过敏。

三、对透明敷料过敏的患者我们该选择何种敷料进行固定？

临床常用的敷料有：3M透明敷贴、泡沫类敷料、藻酸盐类敷料、水胶体敷料、无菌纱布敷料，那么针对此患者我们应该应用哪一种敷料呢？

综上分析：患者对3M透明敷贴有接触性过敏史，使用水胶体敷料时，渗出液过多，易导致敷料下水泡发生，故不宜使用，该患者曾使用藻酸盐敷料，效果不佳，加之费用较其他敷料偏高，家属拒绝使用。因此针对患者用无菌纱布替代透明敷贴联合弹力绷带，使患者PICC贴膜造成皮肤过敏的现象得到改善。但由于纱布敷料的特殊性，需要48h更换，因此增加了患者的换药次数。

四、发生过敏性皮炎处理？

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向心性拆除原有敷贴后，以穿刺点为中心用生理盐水替代乙醇清洁局部皮肤，待干后，再用碘伏棉球以穿刺点为中心由内而外消毒皮肤三遍，顺序为:顺时针→逆时针→顺时针各一遍，充分待干。

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用生理盐水清洁局部皮肤，用浸润地塞米松的纱布覆盖皮肤过敏处，待30min后用生理盐水再次清洁局部皮肤充分待干，避开导管穿刺点0.5cm用无菌棉签将地塞米松软膏均匀涂抹于创面处。

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将8cm×7cm无菌纱布通过无菌剪刀顺着纱布长边中点处位置往对侧方向作一4cm的垂直开展，并在开口位置嵌入PICC导管，在纱布上摆放导管外露的位置，在摆放时需要对角度进行固定，避免牵拉，打折，正压接头部分采用高举平台法，通过纸质胶布在纱布上固定，外面在缠绕一层消毒纱布，通过弹力绷带固定最外层，避免导管滑脱，2天更换一次敷料。

     针对个人自身情况选择合适的敷料，可有效预防皮炎的发生，如果穿刺点有渗出液，使用无菌纱布比透明敷料更为恰当。使用透明敷料或者水胶体敷料建议每周维护一次，使用纱布敷料48小时维护一次。没有最好的敷料，只有合适的敷料，合适的才是最好的。

 聊城市第二人民医院华美院区重症医学科 

（程秀云）

 参考文献：

[1]陶雍，薛嵋，毛静玉等.氯己定醇和聚维酮碘对PICC留置期间过敏性皮炎及导管相关感染的效果[J].上海护理，2019，19(2):37-40.

[2]曹美华，徐艳霞.地塞米松在PICC接触性皮炎患者中的效果观察[J].中国保健营养，2015，25(10):11.

[3]余喜梅，任燕，摆江萍等.地塞米松软膏加纱布敷料在肿瘤病人PICC导管相关严重过敏性皮炎中的应用效果[J].全科护理，2014，(27):2497–2499.

[4]李晶，薛斌.新型医用敷料的分类及特点[J].中国组织工程研究，2013，(12):2225-2232.