警惕！调床引发护理不良事件！

导语 

由于患者调床，导致口服药错发错服，这一不良事件为大家敲响了警钟！

案例：

病房里的工作总是忙忙碌碌的，护士小李和实习生小陈一同为患者张阿姨调了床，推着床在病房走廊上来回穿梭着，眼看马上下午5点钟了，下午的口服药还没有发呢，想到这，护士小李不禁加快了步伐；安排好了张阿姨，小李一刻也没有停歇，进入病房为患者发放口服药物，动作行云流水，很快就完成了工作，终于可以停下来休息一会了。

30分钟过去了，张阿姨来到护士站询问自己晚上的口服药为何没有发时，小李才如梦初醒，意识到自己可能发错药了，错把张阿姨的药发给了另一位患者，但是当她向另一位患者询问时为时已晚，病人已将小李发放的口服药服下；小李立即告知值班医生及护士长，遵医嘱密切观察服药患者的病情变化，就此不良事件，护士长组织科室进行了讨论分析。

综上所述，调床工作虽然是临床纷繁复杂工作的一小件，却也充分体现出护理管理工作的风险管理、安全管理、规范化管理以及人性化服务等重要护理管理和护理服务理念。每一位临床护理工作者，只有做好每一件小事，才能全面提高护理质量，提升护理水平，进而推动护理工作。