重症|ICU谵妄患者如何护理，规范来教你！

一、定义

谵妄又称急性脑综合征,是由于 ICU 患者手术、疼痛等多种刺激导致的中枢神经系统障碍,是一种精神障碍类疾病,具有起病急、病情波动较明显等特点.主要临床表现为注意力无法集中、意识障碍、精神恍惚、焦虑、易怒等,谵妄会导致出现并发症,增加患者的病死率^[1]。

二、评估标准

CAM-ICU和ICDSC两种评估方法的制定，两者在评估谵妄患者的效用上具有高度的一致性。两者结合，能最大程度地兼顾效率和效果。

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ICU 意识模糊评估法（CAM-ICU）

表1 ICU 意识模糊评估法（ CAM-ICU ）

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ICDSC 评估的内容其评估内容

（1） 意识状态改变；

（2） 定向障碍；

（3） 幻觉 - 幻想性精神病状态；

（4） 注意力障碍；

（5） 精神运动性改变；

（6）不恰当的言语和情绪；

（7） 睡眠 - 觉醒周期失调；

（8）24 h 内症状明显波动。

每项根据其存在与否记为 1 分或 0 分，然后计算总分，总分≥4 分提示存在谵妄。此评估方法敏感度高达 99%，特异度为 64%[5]。

ICU谵妄筛查检查表（ICDSC）操作简便易实施，可将其纳入到护士的日常工作中；缺点是特异度相对较低，评估过程中主观性较强，因其中有对患者言语能力的评估，故对气管插管或机械通气患者具有一定的局限性[5]。

表2 ICU谵妄筛查（ICDSC）检查表内容及评判标准^[2]

三、谵妄的原因与相关危险因素

表3 谵妄的病因和影响因素^[2]

四、ICU 谵妄临床表现

ICU 谵妄的显著特征为间歇性的意识混乱、注意力不集中以及精神病症状的突然改变。其中意识改变是谵妄的基本症状，包括警醒度下降（嗜睡、昏睡和昏迷）或升高（过度警醒）。注意力不集中是谵妄的核心症状。记忆丧失、精神错乱、语言障碍或情绪障碍等认知变化，在重症患者意识水平严重降低的情况下不易被察觉。

五、护理措施

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在其ICU 病房每班(8h对患者进行谵妄评估。谵妄的评估量表有数种，包括意识错乱评估法（ CAM ） 、谵妄评定量表( DRS )、 ICU专用意识错乱评估法(CAM-ICU) 、记忆谵妄评定量表( MDAS ) 、定向评价量表( OS )等。中文版CAM-ICU应用于手术后苏醒期患者谵妄评估的效度和信度，此量表尤其适合在每日工作量繁重的麻醉后苏醒室和ICU中供非精神专科医护人员使用，且对无法进行正常言语交流的患者也能做出有效评估[4]。

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早期预防

成功管理术后谵妄需要对潜在危险因素进行及时判断、治疗[7]。谵妄的最好治疗是预防，谵妄干预措施有：对视力缺陷的患者提供眼镜；对听力受损者，提供助听器；对认知障碍者，要不断对其进行时间、地点再定位， 反复写出患者的名字等；脱水患者，要早期诊断且予以恰当的液体复苏；睡眠紊乱患者，尽量维持其睡眠的昼夜节律，夜间保持病房安静，尽量减少夜间用药的打扰等。早期的预防措施有：监测患者血清电解质水平；维持膀胱、胃肠道功能及良好的营养状况；指导患者术后第1天即开始下肢的活动；尽早拔除尿管；病情允许情况下，鼓励患者喝水以防脱水、 泌尿系感染；利用时钟、 灯光等帮助患者确立正确的时间、 地点定位[6]。护理人员应对患者的谵妄危险因素进行分析，确认可能诱发谵妄的危险因素并进行早期预防。

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心理支持

术前应加强交流,做好宣教；介绍ICU病房环境，做好患者入住ICU的心理准备，减少应激情绪的产生。术后患者入ICU时要热情接待。对麻醉清醒后患者介绍手术情况、目前状况，满足患者知情的需要。加强与患者谈话、告诉患者他们现在在哪里、现在是几点等这些简单的交流都是预防谵妄的有效措施[4]。

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提供舒适环境

保持病房环境整洁；注意减少噪音， 及时处理仪器报警， 注意工作人员讲话声调， 减少电话等对患者的影响；调整光源， 避免直射眼睛， 夜间应用地灯或壁灯等；各种操作尽量集中进行；抢救时使用屏风， 抢救中做到忙而有序，减少对患者的刺激；适当增加患者家属探视， 保证患者与他人的接触；尽量减少约束，使制动减到最少， 保持患者的活动水平，并保证患者部分生活自理等都是保证患者舒适的有效措施[4]。

参考文献： 

[1]王慧芳.ICU患者谵妄的发生原因及护理策略[J].护理实践与研究，2019，16(4):61-62.

[2]汤铂，王小亭，陈文劲.等.重症患者谵妄管理专家共识[J].中华内科杂志，2019，58（2）:108-118.

[3]罗爱林，张杰.2017版欧洲麻醉学会《基于循证和专家共识的术后谵妄指南》解读[J].临床外科杂志,2018，26（1）：29-33.

[4]张秋苹.ICU术后患者谵妄的危险因素及护理进展[J].中华现代护理杂志，2014，20 (23):3011-3012.

[5]张雪艳，邵换璋，董鑫.等.ICU谵妄评估工具的研究进展[J].中华危重病急救医学，2018，30(4):381-384.

[6] Cofe MJ．Hospital Nursing： 

Unwelcome companion to older patients postoperative delirium[J]．Nursing，2014，35(1)：32-33.

[7]Quellette RG，Quellette SM． 

Understanding postoperative cognitive[J]．OR Nurse，2010, 4(4):40-46．

来源：中卫护研院

作者：醒脑静