改进护理文书书写质量的方法-护士学习笔记

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料。主要包括:体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）等，《病历书写基本规范》是护理文书书写的指南。其中明确规定护理文书书写记录内容要客观、真实、准确、及时、完整，亦即文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

护理记录是护理文书的重要组成部分，它是患者病情动态和护理工作的记载，也是为病人解决问题过程的具体体现及评证，与病情的发展和恢复息息相关，是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，更是检查衡量护理质量的重要资料，书写质量直接反映出书写护士的文化素质、思维方法、知识范围、工作能力，彰显护理工作的内涵，展示护理工作的价值。

记录好的护理文书是护理安全和称职护士的标志，而差的记录则可能会导致医疗纠纷、诉讼等问题。因此，我们可以说，护理记录不仅反映整体护理实践水平，也反映了从业者的职业技能。

然而，护理记录却常常存在这样的缺陷内容：医护记录不一致，对病情变化、治疗效果缺动态观察记录，对病情变化护理问题处理后无效果评价，重要的理化检测数据未记录，特殊检查无记录，用词或描述不当，护士专业知识缺陷，记录内容简单、千篇一律，涂改或修改关键词句或重要数据出现涂改，漏项、错别字、医学术语不规范……如此林林总总，不一而足，点点滴滴尽现书写者的工作能力，透视执业者专业素养。

护理记录是医疗病历的重要组成部分，护士要严格遵照书写规范，认真书写。简而言之，护理文书书写时应遵循3个三：即遵循三个“随时”、三个“重点”、三个“不能有”。

三“随时”：即有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记；

三“重点”：重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。

三个“不能有”：主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。

护理文书作为一种文案，自然脱离不了写文章的大范畴。写文章我们都知道要有时间、地点、人物三大要素，要理清论点、论据、结论三大关系。写护理文书也是如此，书写出的护理文书要医护记录一致，对病情变化、治疗效果有动态观察记录，对病情变化护理问题处理后有效果评价，要有重要的理化检测数据记录、特殊检查记录，用词或描述准确，使用医学术语规范，无涂改，漏项、错别字……要让阅读者看到事由（主诉）、依据（体格检查、辅助检查、），以及结论（诊断、护理措施），让阅读者能够获知护士的工作思路，记录力求完整、充分、具有逻辑性。

随着医院信息系统的逐渐使用，电子病历应运而生，给临床护理工作带来了极大的方便，明显减轻了护士的工作负担，并且使护理病历书写更标准化、规范化。但是，我们也不能过分依赖电子病历的书写模板和复制、粘贴功能。因为这样极易出错：如将同病种病历拷贝到刚入院患者病历里未仔细修改，导致病历资料张冠李戴、左右混淆，男女不分。久而久之，我们的临床思维也会逐渐模板化，护理记录也会缺乏有序性、逻辑性、层次性和科学性。所以说，电子病历虽然将我们从繁忙的医疗文书书写中解救了出来，但是我们不能让自己的思维懒惰，应该腾出大量的时间去思考、去观察患者的病情，制定诊治护理方案，同时完成高质量的护理病历文书书写。

1、定期针对问题进行点评

护士长或护理组长要定期针对护理文件书写存在的问题进行讲解与点评。点评是一个学习过程，具体可由各科护士长或资深护士对各类存在的问题进行分析讲解，指出存在的错误和正确书写方法。或利用晨交班时间由护士长对记录中存在问题及时进行点评，交流护理记录经验。通过点评使护理人员认识到哪些记录内容不符合要求，哪些要改进，哪些值得提倡，从而实现护理质量的不断改进。这种不间断的训练，既可提高护理人员书写水平，对实际工作又有现实的指导意义。

2、注重护理记录质量内涵

我们常常可以发现，在护理管理过程中，质控人员在对护理记录进行质量控制时容易流于形式，只看面上的功夫，而对质量内涵缺乏有效的把握。因此，对于文件书写质量的检查要避免只注重格式、页面整洁等表面上的内容，而要在记录内涵质量上下工夫，真正提高护理文件书写质量。

3、建立护理病历自查制度

责任护士要经常对自己的分管病历进行自查、自评、自我完善，夜班护士要保证护理记录持续和连贯性，护士长则对运行中的环节病历定期抽查，把好终末护理病案质量关，及时提出书写中存在的问题并采取相应的改进措施，直至书写合格、规范。

4、持续追踪实现质量控制

在每月的检查过程中，质控小组采取不定时的检查，避开每月的质控检查高峰时段，随机抽取几个科室的三份病史，逐一对照标准册进行检查，其余科室以此类推，直至全部完成。并在下月的检查过程中，对上月存在的问题进行跟踪检查。检查方式多样性，抽取方式随机性，反馈问题跟踪性。

真的牛，双手赞成，谢谢了