心理剧训练对孤独症患儿社交障碍影响的个案研究

  孤独症(autism)，又称自闭症，是一种发生在儿童早期的因神经功能异常，以社会交往障碍、兴趣范围狭窄以及刻板行为等为主要症状的广泛性发育障碍性疾病口]。孤独症被认为是一种终生性疾病。然而，有研究。2一表明．一些确诊为孤独症的儿童，随着患儿的长大．他们的障碍症状有可能缓解甚至消失，他们的社会功能甚至能发展到同龄水平。当然，这些是建立在对患儿的早期诊断和及时有效干预的基础上。Jones等[3]的研究表明，目光接触是孤独症早期筛查和诊断的重要指标之一，目光接触的干预训练对减缓患儿社会功能障碍，更有效果和潜力。对孤独症患儿的早期诊断及随后的早期干预服务，对其社会性能力缺陷的补偿．以及行为问题的矫正具有极其重要的意义。

   对于孤独症发生的病理，国内外学者陆续提出了很多理论，其中最著名的是心理理论缺陷说(the—ory of mind deficit)和执行功能障碍说(executivedysfunction)。心理理论是指个体对自己或他人的心理状态，如愿望、意图、信念、情绪等作出因果性判断和解释的一种能力…，它对人类个体的正常社会生活和人际交往起着非常重要的作用。1983年。Simon等。5]的研究证明，孤独症患者存在心理理论缺陷。许多学者㈣1研究结果提示，孤独症患者面孑L加工有效连通网络存在异常．他们难以综合处理社交信息，这是导致孤独症患者社交障碍的主要原因。

  心理剧(psychodrama)是利用舞台创设生活情景．以舞台表演的形式诱发患者的自发行为，促使患者认知领悟、情绪表达和行为方式趋于正常化的一种综合性干预活动。它由Moreno制造，主要训练方法有：镜像、独白、角色扮演、角色转换等。发展心理学家认为，心理理论是有效的社会认知工具，而认知行为干预与心理剧的结合能使改善认知作用加强[9]，故可通过心理剧训练来加强孤独症患儿的心理理论能力，改善社会认知，进而改善其社交障碍，提高社会功能。一般认为，正常儿童4岁左右心理理论就达到一个相对成熟的状态[10]，本文以1例6岁孤独症患儿为研究对象，应用心理剧干预训练，改善其社会交往障碍。

1 方法

1．1个案介绍

 兰某，男，独生子，2008年2月出生于黑龙江省哈尔滨市，性格11日-d'内向，好发脾气，口齿不清，社会交往行为极少，有刻板的分享行为，滑轮技术好，嗜爱草莓。父母均为大专学历，家庭物质条件较好，关系和睦。家族无类似病史和其他病史，母亲妊娠3个月至分娩后3个月患严重抑郁症。兰某2008年3月发病，表现为无握持反射，与人零交流(包括肢体、目光等)。2009年6月，医院通过行为观察、筛查工具的测试及家长填写相关答卷，确诊其为重度孤独症。2010年9月人幼儿园后病情越来越严重，表现为多动(坐不住，需家长按在椅子上，喜爬高等)，脾气急躁，出门习惯手拿石头(家长表示有安全感)，家里东西的位置不能变动(否则哭闹发脾气)，几乎与人无交流，自残行为(咬自己，磕头)，无危险意识。之后送人特教学校。现于长春市星光特殊儿童训练养护中心(以下简称星光特教)接受康复训练．训练期间除参加中心内的活动之外，没有参加其他任何特殊训练。

1．2个案评估

  本研究中使用的评估工具是儿童孤独症评定量表(CARS)和孤独症儿童行为评定量表(ABC)。CARS是一个诊断性的评估方法，主要有15项内容，评分方法是按每项的病情程度分别给评1、2、3、4分，总分>30分可考虑为孤独症。30。36分为轻中度孤独症，>36分为重度孤独症。ABC是一个普遍使用的孤独症儿童行为的筛查和诊断工具，1989年由北京医科大学杨晓玲教授将其引进并进行修订，有57个描述孤独症患儿的感觉、行为、情绪、语言等方面异常表现的项目，归纳为5个因子：感觉、交往、躯体运动、语言、生活自理。其评分方法是按每项在量表中的负荷大小而分别给评1、2、3、4分，如第X项分值是3，只要儿童有该项表现，无论症状表现轻重都评3分。

   在实施干预前，采用CARS对兰某进行病情评定，同时对兰某进行社交行为的观察，在此阶段不做任何形式的干预，只做连续观察记录。

    CARS测试试结果显示。兰某为重度孤独症(得分为44)。观察兰某发现：对他人的表情或情感没有反应，主动回避与人的目光接触，注意力短暂(<3s)不集中：呼叫自己名字时不能转向声音：拒绝与别人接触或拥抱；不能用姿势、手势表示所渴望的东西；情绪反应激烈，易兴奋过度．伴尖叫和不自主全身抖动，习惯用拍手表达欣喜之情。这些表现反映了兰某对社会交往的反应极为漠然，存在社交障碍。

1．3训练方法

  根据对兰某的观察和病情评定，设计心理剧剧情．主要采用角色扮演法对兰某进行目光接触、听从指令、集中注意力、模仿能力等方面的训练。每2周1次(其余时间兰某在星光特教接受强化训练)，训练全程由观察者(训练组导演)记录患儿反应，同时用ABC量表于每次训练后进行评价。训练结束后，采用CARS再次进行病情评定．分析训练全过程的实况记录和量表的数值变化。

1．3．1训练团队

   吉林大学讲师1名(心理学博士)，副教授1名(从事护理教学科研多年)，星光特教院长(孤独症患者母亲，拥有13年办学经验，多次出席国内孤独症会议，多次赴国内外特教机构考察学习)，训练组(星光特教优秀教师若干名，吉林大学本科生4名，孤独症患儿家长若干名)。

1．3．2训练要素

  主角：兰某，扮演自己现实生活中的角色。辅角：兰某母亲和训练组其他成员，扮演与主角有重要社会关系的人。观众：训练组成员、星光特教教师、其他患儿及家长。给予干预过程效果回馈。导演：训练组负责人，调控剧情进展．使剧情向预期目标发展。舞台：星光特教音乐教室，约15m2。

1．4训练内容

1．4．1目光接触

  目光接触是社会交往的前提技能，孤独症患儿在这方面通常会有缺陷。主动保持目光接触会直接影响注意力集中和社交能力的发展，因此，目光接触训练的基本目标就是鼓励患儿主动与他人进行目光接触，并延长目光对视时间。心理剧通过训练者与患儿良好的社会互动，使两者之间保持目光接触。目光接触的训练贯穿整个实验阶段，例如，在剧情《姐姐来我家做客》中，“姐姐”敲门，母亲提醒兰某注意到敲门声并引导其开门，姐姐进门后，主动与兰某问好、握手，并保持目光接触，尽量延长目光对视时间，并给予适当的口头表扬或物质奖励，让兰某与训练者建立良好的信任关系。同样在训练结束时，母亲引导兰某主动与“姐姐”握手告别，培养兰某因社交需要主动与人目光接触的意识。

1．4．2听从指令

  听从指令是儿童与他人交往时的一项基本能力，听从指令训练的目标是让孤独症患儿通过语言或非语言理解别人的意愿，建立自己与他人有关系的意识，从而促进社交能力的发展。训练方法为由训练者发出指令，并指导患儿完成指令，当患儿在协助下完成指令时，立即给予强化训练，可将同一指令训练在每次训练中重复进行，但指令理解难度逐渐加大，并减少协助。例如，场景1：“姐姐”口渴，要求兰某为其倒水，母亲反复教孩子倒水动作，直到兰某完全掌握这一技能。后来“母亲渴了”。提示孩子去倒水。场景2：“姐姐”要求兰某为自己倒水，这时母亲对孩子说：“姐姐要你去干什么呀?”场景3：母亲可以问孩子：“姐姐口渴了，你该怎么办呢?”在患儿和训练者建立良好的感情基础上，加强认同感，促进训练效果。

1．4．3集中注意力

   因为缺乏“过滤”不相关刺激的能力，很多孤独症患儿很难将注意力集中在一个简单的操作上。心理剧融合音乐、游戏等训练元素，帮助孤独症患儿加强集中注意力的能力。例如在训练中，先让兰某与母亲做来回抛篮球的技能训练。然后兰某、母亲和训练者4人围坐在一起(相邻两人距离约0．5m)。第1轮：先由母亲抛篮球给旁边的兰某，并提醒兰某集中注意观察球的动向，同时引导其将球以相同方式抛给临近的“姐姐”。第2轮：先由兰某抛球，让其自由决定抛球对象(研究表明：大多数情况下，孩子会抛给母亲)，其他人引导兰某将球抛给自己。第3轮：先由兰某抛球．大家一起提示兰某：“将球抛给那个穿白色衣服的姐姐”……“将球抛给那个穿红色衣服的姐姐”。期间，母亲和训练者用语言或肢体语言方式，引导孩子集中注意篮球的动向．以及与他们的目光接触，同时强化指令听从训练，孩子表现好时，用夸张的语言或表情鼓励孩子，甚至是物质奖励，创造轻松愉悦的训练状态，以提高训练效果。

1．4．4模仿能力

   模仿就是有意识地仿效别人的行为。孤独症患者存在模仿缺陷，由于模仿能力对儿童幼年社交能力的建立与发展至关重要，所以．模仿能力的缺陷直接影响个体社会一t2,理的发展=11]。模仿能力的训练要循序渐进，由简单模仿过渡到复杂模仿。一fi,理剧中模仿能力的训练加入了更多情感因素，使训练避免机械化和形式化，更易于患儿接受和配合。例如，第1幕：《姐姐教我折纸》，首先由训练者为兰某展示各种颜色纸折的花和小动物．让其辨认颜色及形状(可以现场教孩子)，目的是培养孩子的参与兴趣，接着“姐姐”对兰某说：“你真聪明。这朵花送给你。你想不想自己折一朵漂亮的小花啊?”然后训练者分解步骤，让其模仿折纸花，期间尽量鼓励患儿自己回忆折纸方法(训练者了解到兰某对折纸有深刻的愉快记忆．且有一定的技能基础)。第2幕：《温情冬季》，这是一个寒冷的冬季，母亲和孩子走在下雪的路上，母亲提醒孩子和偶遇的“姐姐”握手打招呼，“姐姐”做暖耳朵动作，目光注视孩子，说：“天气好冷啊，我给你暖暖耳朵吧，小朋友，你也给你自己捂捂耳朵吧!”同时教孩子捂耳朵和捂脸动作。训练结果发现：兰某学会捂耳朵后，第一时间不是暖自己的，而是暖母亲的耳朵。第3幕：兰某伴随轻音乐与训练者一起做简单舞蹈动作，母亲在旁边指导并协助孩子(训练前了解到兰某对轻音乐有一种天生的兴趣)。

2 结果

  采用心理剧对兰某进行社交障碍的干预训练3个月后。CARS数据显示：兰某病情由重度转为中度(得分为34)，ABC量表评价数据见表1。对兰某的评定如下：兴奋时．会对与他微笑的人露出交往性笑容，偶尔有目光接触：集中注意时间有所提高(8s)，但仍然不会主动对视；不再主动回避与他人的目光接触：听到叫自己的名字会转向声音，并与之有短暂目光接触。

   经过3个月的训练后，兰某社交能力取得了一定进步。目光接触训练在初期取得较好效果，第5周时．兰某的目光接触时间较开始时明显延长，可以达到8s，并且能够按照训练者的要求进行目光交流。指令听从训练也取得良好效果，进展比较顺利，兰某由一开始不能完成任何指令，进步到能够听从训练者发出的大部分简单指令，如开门、握手、倒水、传球、捂耳朵等，训练结束时，兰某能够主动地完成扔垃圾的指令．完成其他指令时也只是需要简单的言语或肢体语言提示，能够非常配合地听从训练者和母亲的话，并按照要求去做。模仿能力训练期间，兰某听到指令后。能够马上开始模仿折纸，注意力集中，作品较成功；伴随音乐跳舞时，兰某身体不平衡，有不适应表现，但由于对轻音乐感兴趣，孩子有意识地学习，在母亲引导下，兰某的舞步逐渐开始有规律，肢体协调度有所提高。从以上阶段性评估可以看出，通过心理剧的干预训练，兰某在社交方面有明显进步。心理剧干预对改善孤独症的社会交往障碍有一定效果。

3 反思

   心理剧训练强调的是为患JEll设一个宽松、自然、平等、尊重的环境，使患儿在剧情表演中安全自由，在情绪上愉悦放松，训练者与患儿之间的关系平等。心理剧训练在患儿看来是一种自由愉快的活动，通过表演，能使患儿充分地展现自我，修正自我，促进健全人格的发展，更好地融入社会。

  建议：①干预训练对孤独症患儿来说是一个长期的过程。有时可能会收效甚微，有时还会出现反复性，但不可因此而放弃，训练必须分步进行，循序渐进．按照预定目标逐步进行训练，最后实现预期目标。②训练成员除专业人员外，还应鼓励家长的积极参与。家长对患儿病情变化的及时反馈，能够显著提高心理剧训练的可行性。相关研究i12 1表明，孤独症患儿家长在与患儿玩耍互动时，较正常儿童的家长，更能随机应变地与孩子互动．且父母的模仿等动作能有效延长互动时间。家长作为患儿的长期照顾者，熟悉患儿的生活习性，懂得相处之道，能够有效引导患儿按照剧情完成任务。③训练场地安静整洁，避免放置过多患儿感兴趣的物品(如本研究的草莓、瓶盖等)。孤独症患儿都有不同程度的选择性注意障碍，在嘈杂的环境中易产生混乱感，注意力极易转移m]。训练中，应创造安静、平稳的环境，尽量给予患儿单一刺激，保持其情绪平静。④训练内容个性化，创造轻松愉快的氛围。不同患儿有不同的家庭背景、性格特点，在社交障碍方面也表现各异，设计心理剧剧情时，应根据患儿独特的兴趣、经历和性格等，激发患儿的快乐回忆，给予一些情感刺激．改善其孤独情绪。⑤训练内容要贴近生活。对一些病情严重的患儿来说，学习日常生活技能是他们接受训练的最高目标，如开门、与人打招呼问好、握手拥抱、帮别人倒水、折纸等，训练内容就是患儿的生活本身，提高心理剧训练的实用性和普及性。