精神分裂症患者自我管理类型的研究

   精神分裂症是常见的重性精神疾病，其患病率高、病程多迁延。对生存影响重大。目前我国精神卫生服务主要集中在医院内，然而患者在长期带病过程中，需要靠自己及其照顾者在院外对疾病进行管理。目前，精神分裂症患者自我管理这一观念已被广泛接受。且患者在疾病管理及康复中被认为负有重要责任。掌握了自我管理技能的患者，能够监测症状变化并相应地做出行为改变去应对|3。，识别疾病复发的早期征兆，主动寻求援助等。但精神分裂症患者中存在着不同的自我管理状况，有些患者能够进行不同程度的管理，有些则自我管理状况很差或完全依赖于照顾者[5-61，而有效的自我管理支持应基于患者不同的自我管理能力…。但因人力、物力有限．完全针对每一个患者的个性化自我管理支持常难以实现．若将患者人群中状况相似者划分在一起．给予不同特征患者群相适应的自我管理支持，则对患者而言，支持是个性化的，而对医护人员而言，支持的提供则是同类型标准化的。因而既能合理控制成本。又能使支持更加有效。目前，国内外已有研究[8-13]尝试根据患者自我管理的意愿、经历、体验等将多种慢性病患者进行分类，并根据各类型的特点制订有针对性的自我管理干预措施。鉴于疾病的特异性．本研究尝试探索精神分裂症患者中存在的不同自我管理类型，为医护人员开展更有针对性的干预提供依据。

1对象与方法

1．1研究对象

  便利选取2013年1—10月在北京市某社区卫生服务中心辖区内随诊的120例精神分裂症患者。人选标准：①符合ICD一10精神分裂症诊断标准；②年龄≥18周岁；③经门诊医生评测简明精神病评定量表(BPRS)得分≤30分、自知力部分或完全恢复；④接触合作，知情同意，自愿参加；⑤排除合并严重躯体疾病、脑器质性疾病或智能障碍者。

1．2工具和测量

一般资料：采用自行设计的一般资料问卷收集，主要包括患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、照顾者类型、病程、过去半年复发及住院次数等。其中临床资料由研究者根据患者病历填写．其余由患者自填。自我管理状况：采用2012年邹海欧等[141发展的精神分裂症患者自我管理量表。由患者自填。该量表包含6个因子，即过去半年的服药依从、药物管理、症状管理、维持日常生活及社会功能、利用资源及支持、自我效能，共有33个条目，均采用Likert 5级评分(0～4分)，得分越高，自我管理能力越好。原量表Cron—bach’s仪系数为0．96，各因子除药物管理a系数为0．61)外，仅系数均在0．90以上；各条目及量表水平CVI均为1。

1．3资料分析方法

  采用SPSS 12．0统计软件包进行分析．统计描述用面蜘、中位数及四分位数、频数、百分比表示。以自我管理的6个因子为聚类变量，采用系统聚类法初步确定聚类个数，再进行K．均值聚类分析．将具有相似自我管理状况的患者归类。为消除数据取值范围差异对聚类结果的影响．对自我管理量表的6个因子得分进行标准化转换，使用经标准化后的得分进行聚类分析。通过r检验、方差分析或秩和检验，比较不同类型患者的一般特征。

2结果

   通过系统聚类法，初步确定分为3—5类较好。通过K一均值聚类法，分别尝试将数据分成3、4、5类，将各分析结果进行比较，最终确定最优聚类个数为3。其中I类样本共53例，占44．2％；II类共49例，占40．8％；III类共18例，占15％。3类患者在各变量上的平均得分及聚类分析得到的各聚类变量在各类间的单因素方差分析结果见表1。F统计量表示对应变量在所有变量中对聚类分析的贡献程度，值越大表明该变量在聚类过程中所占权重越大，而所有变量的F统计量的相伴概率值P均<O．001，表示所有聚类变量在3类中差异均有统计学意义。

   3类患者的各变量平均标准化得分分布如图l。通过比较一般特征(表2)发现，3类患者的婚姻状况、照顾者类型、过去半年再住院次数的差异有统计学意义(P<0．05)；而在年龄、性别、教育程度、工作状态、病程、是否长期服药等特征方面，差异无统计学意义(P>0．05)。

3讨论

  聚类分析法在没有事先指定任何分类标准下，完全由样本数据的特征形成客观分类，现已广泛应用到了自然科学和社会科学的各个领域m]。本研究根据社区精神分裂症患者自我管理的6个因子得分进行聚类分析，将患者自我管理状况分成了3类。通过比较分析．对各类加以命名并探讨其特点，为更有针对性地提高患者的自我管理能力提供参考。

3．1 I类：自信自主型

   这类患者的自我效能较高，在依从服药、药物管理、症状管理、维持家庭社会功能等自我管理行为方面都有较多投入。且能够积极寻找并利用医疗资源和支持。此类型患者已经主动参与了疾病管理，并掌握了一定的自我管理技能。患者中已婚比例较高(56．6％)，与配偶、子女同住的比例也较高(59．6％)，提示患者的婚姻职能、家庭职能较好；同时也提示此类患者得到的家庭支持较多，尤其是来自配偶等亲密关系的支持．这可能是其自我管理状况较好的原因之一。此外，患者过去半年的复发再住院情况也远优于Ⅱ、Ⅲ类患者。国内外对高血压1131、慢性心力衰竭[8]、1型糖尿病患儿[9．121等慢性病患者进行自我管理分类的研究中，分别有25％、26．5％、35．1％、46％患者的自我管理类型特征与这一类型特征相近。而本研究中该类患者比例相对较高．达44．2％．分析原因可能与社区精神分裂症患者中，该类患者的门诊随诊率较高有关。对于医护人员而言，这类患者最有可能成为疾病管理中的合作者，借助支持和提醒来维持、巩固其自我管理能力，对于降低医疗成本意义很大舯]。

3．2 Ⅱ类：被动顺从型

  此类型患者的自我效能相比I类则低很多，患者虽然在家属的督促和协助下，能在一定程度上被动依从服药，对药物进行管理，但在主动应对症状、维持家庭社会功能、利用资源和支持等方面却相对差很多，患者的复发再住院率也相比I类较高。这部分患者中未婚比例很高(56．3％)，且多由父母来照顾(66．7％)，患者的婚姻、家庭职能较差，多依赖于父母等照顾者对其疾病进行管理，而患者对照顾者督促服药等较为顺从。患者及其照顾者对疾病管理的行为多集中于服药方面，而在管理症状、利用资源和支持等方面的能力相对欠缺，缺乏主动性。在Rohan等'91和Schneider等”21对青少年1型糖尿病的研究中．分别有40．2％和33％的患者自我管理特征与此类型相近。若医护人员能针对这部分患者及其照顾者的自我管理薄弱方面，加强相应的教育和引导，有望显著提高其自我管理能力，扩大自我管理人群的规模。

3．3Ⅲ类：不参与型

  这类患者的自我效能很低．且自我管理的各个行为方面的表现均较差．患者及其照顾者很少参与到对疾病的自我管理中来。该类患者的病程相对略短，过去半年的复发再住院率高于其他两类。患者中已婚者(44．4％)多于未婚者(33．3％)，但照顾者却以父母居多(61．1％)，可能与患者的婚姻及家庭职能较差有关，同时也提示患者得到的家庭支持可能不足，这可能也是造成自我管理状况较差的一方面原因。在其他慢性病患者中也存在类似的自我管理类型，如大约10％的高血压患者对自我管理表现为无动于衷f13]，21％的青少年1型糖尿病患者的自我管理不充分，多个自我管理行为的水平均较低Ll 2。，28％的慢性心力衰竭患者的自我管理意愿和熟练程度都不高[8]。而本研究中该类型患者仅占15％。一方面可能由于社区缓解期精神分裂症患者的病程多较长，在长期与疾病抗争的过程中，患者及其照顾者都或多或少地积累了一些自我管理的经验和技巧：另一方面可能由于本次抽样和样本量的局限．造成这一比例偏低。医护人员应加强对此类患者的管理，给予患者及其照顾者更多方面、更高强度的自我管理支持，采用认知行为等技巧，提高其自我效能。

4小结

   本研究依据精神分裂症患者自我管理量表得分，通过聚类分析等方法，初步探索了社区精神分裂症患者人群中存在的3种自我管理类型及其特点。医护人员可结合不同类型患者的特点对其进行更有效的管理。今后可进一步研究制订针对不同类型患者的自我管理支持策略，开展更有针对性的自我管理支持，以更大程度地促进此类精神疾病患者康复。本研究尚存在抽样的局限性，只纳入了在北京市一家社区卫生服务中心辖区内随诊的120例患者，未来还需扩大抽样范围、增大样本量，以增加患者自我管理分类研究的客观性和贡献度。