老年HIV感染者和AIDS患者常见心理问题及干预的研究进展

   近年来，随着抗逆转录病毒治疗(antiretroviratherapv，ART)的广泛应用，HIV感染者和AIDS已经成为了一种慢性疾病，全球50岁以上的HIV感染者和AIDS患者人数不断增长。据报道…，2000～2011年，中国50。64岁HIV感染者和AIDS患者增长了7．5倍，65岁以上的则增长了约20倍，分别占我国HIV感染者和AIDS患者的13．6％、7％。2007年美国疾控中心将50岁以上的HIV感染者和AIDS患者称为老年HIV感染者和AIDS患者。由于老年人的性欲得不到满足而造成的性生活混乱．使得老年人被感染或感染他人的概率增大，加速了老年HIV感染者和AIDS群体的增长[2]。科学研究表明，由于AIDS的不可治愈性、并发症多等．HIV感染者和AIDS患者存在较多的心理问题，进一步导致其生活质量降低、高危性生活频繁、健康水平低下等㈣。由于逐年增长的老年HIV感染者和AIDS患者群体同时面临两个问题，即老龄化和HIV感染．对于这个人群来讲，心理问题会更加复杂，故本文就此类患者的心理问题及相关干预综述如下。

1 老年HIV感染者和AIDS患者的心理特点

1．1抑郁

   研究[61表明．老年HIV感染者和AIDS患者的抑郁情绪除了表现为情绪低落、对周围事物缺乏兴趣、无故哭泣或者生气外，还表现为ART治疗依从性降低、服药习惯变差等，从而形成抑郁一治疗依从性降低一身体状况下降一生活质量下降一更加抑郁的恶性循环。而且．老年HIV感染者和AIDS患者由于受到歧视、焦虑、身体状态变差、对于本病不正确的认知等因素导致抑郁情绪的加重，甚至出现自杀意念并予以实施[7]。Havlik等[8]调查了纽约市1000例老年HIV感染者和AIDS患者过去1年的健康状况，发现感知的失落感和并发的皮肤相关病症会很大程度地增加其抑郁情绪，而且老年患者并发症种类越多，其抑郁情绪越严重。很多老年HIV感染者和AIDS患者没有重视对于抑郁的应对，自感生活质量低下，可能会导致其对于预期寿命的整体估计降低。此外，有调查显示。老年女性HIV感染者和AIDS患者对于HIV感染者和AIDS知识了解程度少于男性，导致老年女性更容易产生自我歧视、抑郁及对自我健康状况的归因错误，从而影响治疗等¨0|。另外，在l项对门诊患者的横断面调查中发现，52例老年HIV感染者和AIDS患者中女性患者神经功能情况和身体各机能都要比男性差[11。，而Pereira等¨21对l 191例HIV阳性患者的调查发现．老年女性的情感压力偏大，且整体精神面貌相对较差。这可能也是老年女性HIV感染者和AIDS患者的抑郁程度较男性高的原因。总体来讲．抑郁是老年HIV感染者和AIDS患者中普遍存在的心理问题，而且老年女性的抑郁情况更加严重，应予以重视。

1．2不畏惧．不在乎

  在老年HIV感染者和AIDS患者中，有少部分患者存在“不畏惧。不在乎”的心理特点，他们认为人生过半，“黄土已埋置胸前”，需“及时行乐”[13I。而且刚感染HIV的老年患者并不会出现很严重的并发症，对其生活质量没有很严重的影响，加重了其侥幸心理。特别是老年男性HIV感染者和AIDS患者，由于中国文化的影响，如老伴更多地关注于子孙辈等，使其性生活得不到满足，导致其发生不安全性行为的概率增高[2J，在感染后仍认为无所谓、不在乎，这也是老年HIV感染者和AIDS患者基数不断上升的原因。而国外则少见此类报道。

1．3 恐惧

  覃琼芬等[14 3在对l 19例老年HIV感染者和AIDS患者进行调查的过程中发现，他们普遍存在恐惧、无助等心理。而胡敏华等m1通过分析61例老年HIV感染者和AIDS住院患者的心理状态，也发现他们由于长期受疾病折磨、孤单等原因而出现恐惧。老年HIV感染者和AIDS患者同时面临着老龄化和AIDS两个挑战，使得患者缺乏必要的社交活动，社会孤立感增加、社会支持力量被削弱，因此除了害怕老去和死亡外，更多的患者会害怕生活没有保障及孤独的死去。而且，Greysen等¨6]通过调查1836例55岁以上的HIV感染者和AIDS患者发现，社会孤立感强的老年HIV感染者和AIDS患者的住院率和病死率会较高，意昧着老年HIV感染者和AIDS患者会更频繁地进出医院及经历同伴患者的死亡．这也会导致患者本身对于疾病的恐惧感增加。另外，老龄化也意味着患者的工作能力降低、财富创造量减少，以及治疗费用导致的进一步贫穷[17 3，老年人的生活角色发生转变，开始更多地依赖子女，自我价值的降低促使患者害怕对家庭的依赖增加，遇事时感孤立无援，恐惧感增加。同时，在与青年HIV感染者和AIDS患者的比较中发现，随着各种机会性感染或其他并发症的出现，以及神经认知功能一定程度的变化，如前瞻性记忆减退[18 3、日常生活自理能力下降等，都会使老年患者增加对于AIDS的恐惧感。

1．4其他

  除了上述心理特点外，老年HIV感染者和AIDS患者普遍面临着压力增大、焦虑、孤独、社会孤立感、内疚、罪恶感等心理问题[1钆21|。老年HIV感染者和AIDS患者作为一个特殊的群体，面临的心理问题存在一定的特殊性。为更好地改善该人群的生活质量、提高其预期寿命．需要提出更加有效的干预措施。2 老年HIV感染者和AlDS患者的心理相关干预重点

2．1增强社会支持

   社会支持缺乏是导致老年HIV感染者和AIDS患者出现心理问题的重要原因之一¨5]，改善其社会支持可包括医务人员的指导、家人朋友的支持等。Heck．man等∞]在295例老年HIV感染者和AIDS患者的随机对照试验中．对其中一组患者采用由2名医务人员和6～8例患者的小组形式进行12期、每期90min的干预，由医务人员引导小组中的患者就HIV相关主题(例如安全性行为、药物依从性等)进行讨论。以达到让患者之间交换信息与想法、相互学习的目的，最后在干预完成后的4个月和8个月随访时使用老年抑郁量表调查，发现被干预患者的抑郁改善情况较对照组好。对于老年HIV感染者和AIDS患者而言，由医务人员做主导的同伴之问的交流不仅增强社会支持感，也有利于患者之间正确知识与积极想法的传递。另外，帮助患者建立更加完善的社会支持系统也很重要。覃琼芬等[141成立了专门的心理护理干预小组，并进行共情相关理论培训．让小组成员对1 19例老年HIV感染者和AIDS患者进行因人而异的心理干预，例如对认知错误的采用认知疗法、对抑郁的则采用放松疗法等，同时利用温馨卡片、健康手册等帮助其了解就诊信息、健康知识．并根据家属朋友对于AIDS相关知识的了解程度进行针对性的健康教育．使得他们可以起到监督患者治疗的作用，分别在患者人院、出院时及出院后1个月用自制量表进行调查．发现干预前后，患者焦虑、抑郁程度减轻，治疗依从性提高。故对该人群干预时需注重采取适当的措施，调动家庭、朋友等的支持，以加强患者的社会支持感㈤，并鼓励患者更多地参与到社会活动中，以增加其社会参与度。例如Slomka等阱3就强调了老年HIV感染者和AIDS患者参与到与HIV相关志愿者活动或照顾孙辈等活动中的重要性。多途径多渠道的社会支持，不仅可向老年HIV感染者和AIDS患者提供信息和物质的支持，更重要的是提供情绪和情感的支持，提高其心理健康水平。

2．2加强健康指导

  由于我国老年HIV感染者和AIDS患者的文化水平偏低，缺乏疾病相关知识，而该人群并发症也较多，以机会性感染，如细菌性肺炎、口腔真菌感染及二重感染多见[25-261。发热、咳嗽、乏力成为了老年患者的三大主要症状[271，易引起患者的自身健康评估错误，进一步导致延误治疗、高危性行为等，以及过度恐惧、焦虑、抑郁等心理问题。对该人群进行AIDS相关知识的普及．可以促进其对于该疾病的正确认识，减少由于错误认识疾病带来的自我歧视、焦虑等不良心理状态。同时让少部分“不畏惧，不在乎”的老年HIV感染者和AIDS患者正确认识疾病．既不因为侥幸耽误自己的治疗。也不因为高危性行为将HIV传染给他人。Jacobson等[勰]探讨了老年HIV感染者和AIDS患者对于干预的需求，发现对50岁以上人群进行相关知识的普及可以减少该类人群的HIV感染率。故采取适当的形式，如发放健康知识手册、媒体宣传、同伴互助、家庭干预模式等对老年HIV感染者和AIDS患者进行相关知识的普及很有必要俐。同时，对于老年人而言，适当的身体锻炼，如练习太极等不仅可以帮助其改善体质，也可减轻患者的心理压力跚]。故对老年HIV感染者和AIDS患者进行健康指导时应注重加强相关知识的宣教及身体健康锻炼的指导。

2．3改善应对方式

  老年HIV感染者和AIDS患者由于身心的各种问题，会形成各种不同的应对方式，其中大部分会出现消极的应对方式，表现为孤僻、不参加社会活动、遇到问题逃避等聆1I．会进一步加重其心理问题。Johnson等㈨通过对244例老年HIV感染者和AIDS患者进行电脑音频自助式访谈，发现在通过鼓励患者采取积极应对措施、告知治疗不良反应的应对方式等，可以增强其治疗依从性，避免治疗中断或不依从造成的对身心的进一步影响。而Heckman等㈤则探讨了如何改善患者应对方式的具体方法，他们同样采取小组干预形式对患者进行为期12期、每期90min的干预，并以一定的主题顺序进行：①自我介绍和自我病史介绍(1、2期)；②评估HIV及年龄增长相关的压力源及其所带来的改变(3、4期)；③形成基于问题与情感的应对技巧，并鼓励患者运用(5-9期)：④利用人际问社会支持资源尝试做出乐观的应对(10、11期)：⑤最终讨论并自愿交换私人的联系信息(12期)。在定期随访过程中发现，这种基于压力应对模型的干预方式可以有效改善老年HIV感染者和AIDS患者的抑郁状况。随后Heckman等例又将电话会议技术引入，并在应对方式改善的基础上提出了基于人本心理学的治疗原则．包括培养同情与积极心理、治疗师真诚透明化、保持治疗焦点，并根据此原则对患者进行12期的小组干预治疗，以帮助其提高社会家庭支持、学会情感描述和乐观面对问题等，随访发现．和应对方式改善方法比较，电话会议的小组治疗可以更大程度地改善抑郁症状。总的来讲，这种小组干预的方式可以帮助患者建立比较积极的应对方式，并减少其心理问题，除此以外，对患者隐私的保护、家属的指导等也能帮助患者建立积极的应对方式，并减少外界因素对其造成的负面影响。

2．4改善认知神经功能障碍

  年龄的增长导致老年HIV感染者和AIDS患者出现认知神经功能改变．如记忆力减退、行动迟缓甚至痴呆，引起患者抑郁、CD4+水平下降、药物依从性降低等现象Ⅲ]，造成该人群身心负担。Hopcrofl等㈣通过半结构式访谈探讨老年HIV感染者和AIDS患者对于认知神经功能改变的主观感受，发现认知神经功能改变削弱了其积极应对疾病的信心并影响其生活质量。故采取一定措施早期预防或改善认知神经功能可以减少不良心理的出现。Vance等m1在中老年HIV感染者和AIDS患者中进行电脑打字的训练，其中大多数患者认为该训练一定程度上改善了记忆力及认知神经功能等。Rojas等[37]则将有轻度认知功能障碍的人群分为两组。干预组给予为期6个月的认知训练，如运用情景记忆编码策略的认知刺激训练等，发现早期干预可以较好地改善认知功能．并通过1年后对干预组和对照组部分患者的随访发现，干预效果持续时间较长。而针对记忆力减退所带来的如忘记服药等治疗及心理上的问题，采用记忆提醒工具或鼓励患者寻求他人的帮助来避免遗忘等方式，可以一定程度地避免对其生活质量的影响㈣。国内少见在老年HIV感染者和AIDS人群中进行认知功能干预的报道，研究者应探讨合适的干预方式．尽早干预，以改善该人群的生活质量。

3小结

  我国艾滋病疫情显示，老年HIV感染者和AIDS患者已成为此类患者中不可忽视的亚群体，其心理、生理等各方面的特殊性导致焦虑、抑郁、住院率、病死率增加等问题，严重影响该人群的生活质量，需引起社会各界的重视[2,39]。国外许多学者已经对相关的领域做出研究，并探讨了相应的干预方法，取得了一定成果[劬41。。但在国内学术领域中相应的研究则较少见，研究者可针对性地探讨如何通过对老年HIV感染者和AIDS患者进行干预，以期更有效地改善其心理状况并提高其生活质量。