护理干预对HIV感染者,HAIDS患者服药依从性影响的系统评价

   高效联合抗逆转录病毒治疗(Highly ActiveAntiretroviral Therapy．HAART)能够有效抑制HIV病毒复制，减少艾滋病的发病率、病死率以及降低整体的卫生保健费用…。服药依从性是HAART成功与否的关键因素瞠]：随着依从性的下降，HIV病毒载量升高、疾病进展[3]、病毒耐药14]和感染他人㈣的风险随之增高。HAARTJ]艮药依从性的影响因素较为复杂．包括患者自身羞耻感、担心病情暴露、害怕社会歧视等特殊因素[6]。护士是多学科卫生保健团队中的重要一员，并且承担着多重工作角色。受国外艾滋病高级护理实践和专科护士发展的影响．艾滋病专业护士在多学科合作团队中承担起越来越重要的管理和资源协调角色。多项研究验证了护士主导的干预措施对提高HIV感染者和AIDS患者(people livingwith HIV／AIDS，PLHIV)服药依从性的效果，但不同研究之间变异性较大|7。。本系统评价汇总了目前关于护士主导的干预措施对PLHIV服药依从性的影响，以期为HAART依从性的临床护理和艾滋病临床护理实践指南的制订提供证据支持。

1资料与方法

1．1 文献纳入与排除标准

1．1．1研究设计

随机对照试验(Randomized Controlled Trials．RCT)。

1．1．2研究对象

  年龄在18周岁以上，实验室检查确诊为HIV阳性的患者(经确证实验证实)，包括HIV感染者和AIDS患者。一般认为HIV感染者的CD4+T淋巴细胞计数<200／1上1或出现HIVSH关症状、机会性感染或肿瘤时，患者进入艾滋病期{8。。称为AIDS患者。排除吸毒、美沙酮维持治疗、酗酒、精神疾病等特殊人群。

1．1．3干预措施与对照措施

   对照组采用常规护理，常规护理是指某卫生保健机构提供的传统的抗病毒治疗服药依从性护理服务。干预组在常规护理的基础上采用由护士主导的干预措施。护士主导的干预措施是指区别于常规护理的、有明确定义的、以艾滋病科护士作为干预项目的管理者和资源协调者，为HIV感染者或AIDS患者提供咨询、访谈、提醒、健康教育等旨在提高PLHIV J]艮药依从性的综合性干预措施。除护士主导的干预措施外，对照组和干预组在其他方面均接受相同的护理服务。

1．1．4结局指标

  服药依从性，采用以下方式进行评价：①采用电子药盒法(Medication Event Monitoring System，MEMS)；②UCSF依从性问卷(The UCSF AdherenceQuestionnaire)；③抗逆转录病毒治疗依从性通用量表(Antiretroviral General Adherence Scale，AGAS)：④美国社区艾滋病临床研究(Community Programsfor Clinical Research Oil AIDS，CPCRA)抗逆转录病毒药物自陈表(Antiretroviral Medication Self—Re—port)；⑤成人艾滋病临床研究协作组(Adult AIDSClinical Trials Group．AACTG)依从性工具(Adher．ence Instruments)；⑥Morisky服药不依从自陈量表(Morisky Self-Report of Medication Non—Adherence)；⑦药片计数法(Pill Counts)；⑧药房记录(PharmacyRefill records)；⑨视觉模拟评分量表(Visual Ana．109ue Scale，VAS)；⑩自行设计问卷等。

1．2文献检索策略

   以英文检索词“acquired immunodeficiencv syn-drome／HIV／highly active antiretroviral therapy’’“nurse—led／nurse”“adherence／persistence／compliance／dropout”“randomized controlled trial／controlled clinical trial”计算机检索The Cochrane Library(2013年第12期)、The Joanna Briggs Institute Library、MEDLINE、EM—BASE、ProQuest、PsycARTICLES。以中文检索词“艾滋病／获得性免疫缺陷综合征／HIV感染／高效抗逆转录病毒治疗”，“护士主导／护士”，“依从性／患者依从／患者拒绝治疗／服从预先规定／Jzl页应性／中断／停药”，“随机对照试验／随机分配／随机分组川缶床对照试验／临床试验”计算机检索中国生物医学文献服务系统(CBM)、中国知网(CNKI)。日期范围均为建库至2013年12月31日。

   文献检索包括4个步骤：①检索The CochraneLibrary和The Joanna Briggs Institute Library相关的系统评价／meta分析；②在The Cochrane Library(2013年第12期)、The Joanna Briggs Institute Li—brary?MEDLINE?EMbase?ProQuest?PsycARTICLES?CBM、CNKI等中、英文数据库中检索相关的文献，并对所获文献文题、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词；③运用所有相关的主题词和关键词进行数据库检索，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文：④通过所获文献后附参考文献进行进一步检索。

1．3文献筛选和资料提取

  由2名研究员按照纳入和排除标准独立筛选文献，阅读全文后进行资料提取，内容包括研究对象、干预措施、对照措施、干预持续时间、随访持续时间、结局指标、结局指标评定时间。

1．4文献质量评价

   文献质量的评价由2名研究员独立完成。按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of In—terventions Version 5．1．0随机对照试验的偏倚风险评估工具对纳入的RCT进行方法学评价，其内容包括：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。

1．5质量控制

   文献筛选、纳入文献的资料提取和质量评价由2名经过复旦大学JBI循证护理合作中心培训的研究员(本文第一作者和第二作者)独立平行进行。如对某个证据质量存在分歧。则通过讨论或由第三方仲裁解决(本文第三作者)。

1．6资料分析

  采用RevMan 5．2软件进行meta分析。首先对研究间是否存在临床异质性进行判断，如存在临床异质性，则不进行meta分析．反之则进入下一步的分析。通过卡方检验确定研究问是否存在统计异质性，如果P≥0．1，／2<50％可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行meta分析；如果P<0．1，尸≥50％．但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。如果P<O．1且无法判断异质性的来源，则不进行meta分析．采用描述性分析。对连续性资料。如采用相同测量工具得到的结果，采用加权均数差(WMD)进行分析；如果对相同的变量采用不同的测量工具，则采用标准化均数差(SMD)进行分析；对分类资料，计算OR值或RR值。

2 结果

2．1 文献检索结果

   初检出相关文献6326篇，其中英文6130篇，中文196篇。借助NoteExpress查找重复题录的功能剔除重复的文献2996篇，纳入3330篇：通过阅读文题、摘要后，剔除文献类型、研究设计、研究对象、干预措施、结局指标等明显不符的文献3236篇，纳入94篇；通过阅读全文剔除研究设计不符、干预措施不符或描述不清、结局指标评定不符的文献82篇，最终纳入文献12篇m21I。文献筛选流程见图1。

2．2纳入研究的一般情况

 纳人的12篇文献，1∞1。分别来自美国、中围、肯尼亚和荷兰，共计样本量2347例，护士主导的干预措施包括依从性提高的自我管理策略(AdherenceImproving Self-Management Strategy，AIMS)、动机性访谈(Motivational Interviewing，MI)、认知行为疗法(Cognitive Behavioural Therapy，CBT)、短信提醒、电话支持、对话式教育等，干预措施的持续时间为2周至12个月，随访的持续时间为10周至18个月。纳入研究的一般情况详见表1。

2．3方法学质量评价

  根据Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的研究进行评价E91。本次系统评价纳人的12项研究[10。21。中，7项研究m，幢，悼15-17。8’2¨描述了具体的随机方法和过程，另#t-5项研究[11’13，m，19-20l仅报道采用了随机方法：3项研究[15，17，18峙艮道了分配方案隐藏的方法：由于护士主导的干预措施很难做到研究对象和干预实施者盲法，故只包括结果测量者盲法，8项研究010-12,14-15,18,抛¨采用了结果测量者盲法：10项研究…，13。21。报道了完整的数据结果：没有发现选择性报道：1项。11J研究因为样本量较小，可能存在其他偏倚的风险。纳入研究的方法学质量评价结果见表2。

2．4 护士主导的干预措施对服药依从性的影响

  2．4．1 护士主导的干预措施在6个月内对服药依从

性的影响.

   2．4．1．1采用二分类变量表示服药依从性7项研究[13-14．17-211分别采用MEMS、CPCRA抗逆转录病毒药物自陈表、自行设计问卷评价了护士主导的干预措施在6个月内(短期，下同)对PLHIV服药依从性的影响。各研究采用二分类变量表示服药依从性，故采用计算RR值进行分析。各研究间无异质性(B=0．80，／2=--0％)，故采用固定效应模型进行meta分析。结果显示，采用二分类变量表示服药依从性时，与常规护理相比较，护士主导的干预措施对提高PLHIV的服药依从性具有短期效应『RR=I．18，95％CI(1．07，1．30)．P-0．001]．见图2。

   对上述7项研究_3。14'17‘21。进行漏斗图分析．因漏斗图对称性尚不够理想，因此尚不能排除发表偏倚的可能性。

  2．4．1．2采用连续性变量表示服药依从性6项研究[10-12,16,19-191分别采用MEMS、AGAS、AACTG依从性工具评价了护士主导的干预措施在6个月内对PLHIVJ]E药依从性的影响。各研究采用连续性变量表示服药依从性，采用不同的量表进行评价，故采用标准化均数差进行分析。各研究间无异质性(P_0．12，F=43％)，故采用固定效应模型进行meta分析。结果显示，采用连续性变量表示服药依从性时．与常规护理相比较，护士主导的干预措施对提高PLHIV的服药依从性具有短期效应『SMD=0．21，95％C／(0．05，0．36)，一0．009]，见图3。

2．4．2护士主导的干预措施在6个月以上对服药依从性的影响

  2．4．2．1采用二分类变量表示服药依从性5项研究E15,17-20]分别采用MEMS、自行设计问卷评价了护士主导的干预措施在6个月以上(长期．下同)对PLHIV J]E药依从性的影响。各研究采用二分类变量表示服药依从性，故采用计算RR值进行分析。各研究间有异质性(P=0．04，F=60％)，故采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，采用二分类变量表示服药依从性时，与常规护理相比较，护士主导的干预措施对提高PLHIVJ]E药依从性的长期效应尚不明确[RR=I．07，95％CI(0．93，1．22)，P=0．34]，见图4。

 2．4．2．2采用连续性变量表示服药依从性4项研究[10,12,16,18]分别采用MEMS、AACTG依从性工具评价了护士主导的干预措施在6个月以上对PLHIV服药依从性的影响。各研究采用连续性变量表示服药依从性，采用不同的量表进行评价。故采用标准化均数差进行分析。各研究间无异质性(P=0．32，F=15％)，故采用固定效应模型进行meta分析。结果显示，采用连续性变量表示服药依从性时，与常规护理相比较。护士主导的干预措施对提高PLHIV)]艮药依从性具有长期效应[SMD=0．29，95％CI(0．11，0．46)，降0．001]，见图5。

3讨论

  本次系统评价纳人了12篇文献，样本量共计2347例。meta分析结果提示，护士主导的干预措施在6个月内能够提高PLHIV J]艮药依从性，并对6个月以上的服药依从性有一定的促进作用。

3．1 护士主导的干预措施的效果

  本次系统评价基于11项[10-14,1矧3随机对照试验的meta分析结果表明。护士主导的干预措施对提高PLHIVJ]艮药依从性具有较为明显的短期效应(6个月内)。这可能与护士主导的干预措施提高了PLHIV在抗病毒治疗方面的知识水平或者起到了提醒作用有关。目前报道的提高PLHIV服药依从性的干预措施主要是个体或团体的咨询服务．提供干预措施的医务人员主要包括护士、医生、心理咨询师等E7]。本次系统评价纳入的研究中．护士主导的干预措施主要是以咨询服务为主的综合护理干预，包括健康教育、动机性访谈、社会支持等。

  本次系统评价基于4项[10,12,16,18]随机对照试验的meta分析结果表明。采用连续性变量表示服药依从性时．护士主导的干预措施对提高PLHIV]艮药依从性具有长期效应(6个月以上)。然而，采用二分类变量表示服药依从性时，护士主导的干预措施对提高PLHIV服药依从性的长期效应尚不明确。这可能与服药依从性表达的方式不同有关。采用二分类变量表示服药依从性时．结局指标只有依从和不依从两种选择。从而弱化了护士主导的干预措施对提高PLHIV服药依从性的效果。本次系统评价纳入的研究中．2项研究[19-20]将服药依从性I>90％视为依从，1项研究[151将服药依从性>95％视为依从。2项研究[17-181将服药依从性100％视为依从美国艾滋病护理认证委员会(HIV／AIDS Nursing Certification Board，HANCB)‘22231对艾滋病护理实践的定义是提供教育性、治疗性和支持性的干预。护理的目标是预防感染；促使个体、家庭和社区适应HIV感染及其后果；与其他卫生保健人员合作以确保护理的连续性；艾滋病高级护理实践，旨在为个体、家庭和社区提供预防性、诊断性和治疗性的干预，以减轻患艾滋病的负担。艾滋病科护士是服药依从性管理的重要力量[241．但是我国艾滋病护理的发展还相对滞后汹]，护士在服药依从性管理方面的作用尚未充分发挥。因此，建议卫生保健机构为PLHIV提供护士主导的干预措施。如以抗病毒治疗咨询服务为主的综合护理干预。目前。上海市公共卫生临床中心已经开展了包括咨询服务在内的护士主导的PLHIV个案管理服务，服务范围包括：①讨论抗病毒治疗的方案及可能的药物不良反应；②明确药物服用的方法及其注意事项(食物一药物反应、药物．药物反应等)；③强调服药依从性的重要性、提高服药依从性的方法以及漏服药物的处理；④药物不良反应的评估与处理：⑤疗效的监测和实验室检查结果的解释等。对于社区、农村等卫生保健机构，建议护士可以在医生的帮助下具体提供抗病毒治疗咨询服务。

  本次系统评价中，护士主导的干预措施对提高PLHIVJ]艮药依从性的短期效应高于长期效应，这可能与PLHIV维持较高服药依从性水平(I>90％)较为困难有关。l项纳入了全球84项观察性研究33199例PLHIV的meta分析[261表明，只有62％的患者服药依从性I>90％。服药依从性一直是抗病毒治疗失败的主要原因之一，因为抗病毒治疗需要终身服药，并且许多患者都是在身体状况良好的情况下开始服用抗病毒药物。此外，抗病毒治疗还会带来胃肠道不适、中枢神经系统症状、外周神经炎等一系列不良反应[81。因此．建议每次门诊随访时都应该对PLHIV月E药依从性进行动态评估，明确服药不依从的类型和原因，并给予相对应的干预措施。

   综上，建议为PLHIV提供护士主导的干预措施，以提高其服药依从性，如个案管理。政策制定者应提供政策和基金支持．而卫生保健机构则应当考虑实施这些项目。

  3．2局限性及对未来研究的启示

   本次系统评价纳入的研究在样本和方法学上可能存在异质性：研究对象分别来自发达国家和发展中国家，且样本量差异较大；干预措施的内容、次数、持续时间等变异较大；结局指标的评价方法、量表也有较大差异。同时。由于只检索了公开发表的中、英文文献。可能存在文献收录不全而导致发表偏倚。

   本次系统评价结果提示，护士主导的干预措施对提高PLHIV]]艮药依从性具有短期效应，并且在长期效应方面也有一定的促进作用。该结果可以为艾滋病临床护理实践指南的制订提供实证支持，但还需要更多高质量的随机对照试验以明确护士主导的干预措施对提高PLHIV J]艮药依从性的长期效应。对于护士主导的干预措施，如动机性访谈、认知行为疗法等，其可操作性、文化适宜性等尚不明确，因此需要开展相关研究予以证实。此外，还应开展更多的随机对照试验．以明确哪种具体的护士主导的干预措施对提高PLHIVH艮药依从性有效，为后期开展相关系统评价提供基础。