对发生药物不良反应AIDS患者服药依从性的干预研究

高效联合抗逆转录病毒治疗(Highly ActiveAntiretroviral Therapy，HAART)使AIDS从一种致死性疾病转变为一种可以治疗的慢性疾病．给艾滋病治疗带来了希望[1]，是目前治疗AIDS最根本的方法。然而，抗病毒治疗药物存在较高的不良反应[2]．而且需要患者长期坚持，甚至终身服药。随着治疗时间的延长，药物不良反应的产生不可避免．较为严重的不良反应可加重患者的心理负担，产生恐惧，导致患者对抗病毒治疗失去信心，甚至自行停止治疗[3]。还有部分患者通过自行减药或停药来减轻药物的不良反应[4]，严重影响患者抗病毒治疗的依从性，从而直接影响抗病毒治疗的效果。本研究通过对AIDS患者在抗病毒治疗期间发生药物不良反后实施个体化管理，探讨该管理方法在AIDS患者抗病毒治疗期间发生药物不良反应后提高其服药依从性的效果。报告如下。

l对象与方法

1．1对象

2013年1～8月在爱心门诊首次接受抗病毒治疗的AIDS患者累计有468例，所有AIDS患者均经过深圳市疾病预防中心AIDS确诊实验室确诊，且在抗病毒治疗期间对发生不良反应的患者由研究组指定医师接诊，并根据《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》(简称手册)第3版诊疗指南中药物不良反应判定标准及患者临床表现，确定为发生药物不良反应者有72例．将72例出现药物不良反应者按就诊时间先后进行编号，1～36号为实验组，37。72号为对照组，每组36例。人组标准：①患者首次接受AIDS免费抗病毒药物治疗，并在治疗相应的时间段内出现与AIDS抗病毒药物相关的各种不良反应；②年满16周岁以上，具有中文听说和理解能力，自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除合并有心、肝、肾、肺等脏器严重并发症、存在其他药物或食物过敏史者。两组患者在性别、文化程度、职业、婚姻、户籍、传播途径及治疗前外周血CD4计数等方面比较，差异均无统计学意义(p>0．05)，具有可比性，见表1。

1．2 方法

1．2．1药物治疗

目前已获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准的AIDS抗病毒药物共有6大类，分别为核苷(酸)类反转录酶抑制剂、非核苷类反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、整合酶抑制剂、融合酶抑制剂等。其中我国免费提供的抗病毒药物种类只有前3种。患者服用的抗病毒治疗药物严格按照手册第3版的标准发放，治疗方案一般为3个药物组合(称鸡尾酒疗法)，即2种核苷(酸)类+1种非核苷类或1种蛋白酶抑制剂。本研究治疗组合方案包括：齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦25例，齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平26例，替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦8例，替诺福韦+拉米夫定+奈韦拉平7例，替诺福韦+拉米夫定+克力芝1例，司他夫定+拉米夫定+奈韦拉平4例，司他夫定+拉米夫定+依非韦伦1例。

1．2．2实验组护理干预

1．2．2．1成立研究小组主要成员有副主任医师1名、主治医师2名、副主任护师1名、主管护师3名及志愿者1名，具体负责对实验组不良反应的指导与处理及定期随访。所有成员均经过广东省AIDS临床诊疗培训，并在AIDS定点门诊工作2年以上。

1．2．2．2 干预方式

采用专用电话和QQ即时通信软件进行干预。①电话随访6例：此6例患者为方便接听的患者。不良反应较轻，由固定研究人员定期追踪随访。②短信或微信随访15例：这15例患者上班不方便接听或语言沟通障碍，不良反应较轻，由固定研究人员定期追踪随访。③QQ随访3例：为接听不方便和手机无网络的患者，不良反应较轻，由研究人员协同志愿者定期追踪随访。④面谈12例：对发生严重不良反应且需要住院治疗的患者．由固定研究人员定期到病房追踪观察，出院后根据患者病情再进行电话或微信或短信继续随访。如果患者病情需要，研究人员可以运用2种以上方式对其进行随访追踪。

1．2．2．3 干预流程

(1)初访内容：发放手册1本，由固定研究人员负责对每例患者及家属根据手册内容进行30min的抗病毒治疗相关知识培训、遵医行为的技巧及心理干预，登记基本情况，选择被随访方式及时间段，给予联系卡片．告知可随时咨询主管护士或医师。

(2)随访频次及内容：随访频次共16次：第1个月每周1次，第2个月每2周1次，第3～12个月每月1次，每次随访主要了解患者不良反应的改善状况、换药后症状是否好转或是否再次出现不良反应，有无漏服或减药停药现象．并由随访者详细记录每次随访的内容。

(3)定期面谈：对定期(按0．5、1、2、3、6、9、12个月时)随访或住院的患者进行20min面谈，主要了解患者是否按时按量服药或有无漏服或停服药物现象，以及患者的心理状况。现场评估服药依从性；与患者或家属共同讨论可能面临的困难和解决方法．由固定研究人员详细记录面谈内容。

(4)定期分析与总结：研究人员每月汇总资料．进行研究小组讨论及总结分析。实验组和对照组各有2例和9例自动退出．两组不依从的患者经过后续的随访也能继续抗病毒治疗。

1．2．2．4干预内容

(1)抗病毒治疗相关知识培训。利用手册对患者及家属或性伴重点讲解抗病毒治疗知识与相关药物不良反应的内容．如免费抗病毒药物的种类与方案，不良反应的类型，AIDS为何需要终身治疗．抗病毒治疗的好处与风险，为何需要定期门诊随访与检查T淋巴计数和病毒载量，出现不良反应后如何应对及注意事项，可以通过哪些药物、食物或改变生活方式等减轻药物不良反应的症状等等。研究人员现场考核，让患者说出自身服药方案中药物的名字和颜色，对已出现的不良反应回答出与哪个药物有关及心理的想法等，对回答不全者，家属可以补答，研究人员现场评估其对相关知识掌握程度及应对能力。条件允许时，可以邀请有过同样经历的志愿者现场讲述自身经验，增强其继续治疗的信心。

(2)遵医行为的技巧。利用手册对患者及家属或性伴进行遵医行为技巧的讲解，包括：服药后前3个月按0．5、1、2、3个月时定期到门诊抽血随访，服药后有任何不适必须就医寻求帮助，不能擅自减药或停药：每天按时按量服药，不能把自己的药物分与他人；根据自己生活方式安排服药时间，或请家人提醒服药时间：对按时服药有困难的患者建议用闹钟或其他方式提醒，或把药物分装在携带方便的小药盒内并在药盒盖上注明时间，以免漏服或多服；对有漏服者提醒如果在2h内可及时补服，若超过2h就不要补服，继续按下次时间服用药物等等。现场考核患者是否掌握以上技巧，请有同等经历的患者讲述自身的经历和克服方法。

(3)心理干预。做好患者思想工作，与患者一起讨论如何克服现有的心理负担．详细讲解发生联合抗病毒药物不良反应的原因．告知治疗初期出现轻微的药物不良反应，如恶心、头痛或失眠、眩晕、疲惫、皮疹等会使患者感到不适，而且这些症状大部分都是自限性的，6～12周可自行好转或通过更换治疗药物可减轻现有的症状。告知其他治疗后患者的情况．远期效果及不良反应的应对方法，以增强其治疗信心，解除顾虑，从而积极主动配合治疗。邀请现场患者现身讲述自身的经历与克服方法。

1．2．3对照组的常规处理由固定研究人员对服药后按O．5、l、2、3、6、9、12个月就诊的患者进行为期1年内7次随访。并进行抗病毒治疗基本知识培训和常规用药指导，例如：患者出现皮疹与发热时，指导停用EFV或NVP．遵照医嘱进行相关治疗，嘱咐多喝水，定期复查；若出现肝功能异常合并皮疹时，指导患者注意休息及停用所有抗病毒药物，建议住院治疗；若出现重度贫血、白细胞计数或血小板减少等骨髓抑制时，指导其先停用齐多夫定，建议住院治疗，并详细记录随访内容，不进行其他方式的随访。

1．2．4评价方法实施个体化管理12个月后整理AIDS抗病毒治疗随访记录、用药表格和自制表格内相关数据．进行依从性效果评估，内容包括：按时随访次数、减药或漏服次数、停药及治疗态度等。服药依从性效果判断：完全依从：1年内随访7次或以上，规范服药：基本依从：1年内随访5～6次，漏服1-2次；不依从：1年内随访4次及以下，漏服3次以上；就医失落率：服药后超过规定随访时间90d，即为就医失落。

1．2．S统计学方法数据采用SPSS 13．0软件进行统计分析．年龄、CD4值等定量资料两组间比较采用t检验．其余人口学资料、服药依从性和就医失落率等定性资料组间比较采用x2检验。

2 结果

2．1 两组患者发生药物不良反应的情况468例AIDS患者中抗病毒治疗后出现药物不良反应者72例，发生率为15．38％，其中药物性皮疹(患者身体出现多处斑丘疹，伴或不伴有瘙痒、体温在38．5℃以上的发热)47例，肝功能异常(谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高大于正常值2倍以上)14例，骨髓抑制(血红蛋白<809，L，白细胞、中性粒细胞及血小板减少)6例，中枢神经症状(头晕、失眠影响其正常生活或出现精神症状)4例，肾功能异常(尿素氮或血肌酐升高)1例。其中因药物不良反应导致需要住院治疗患者25例(皮疹伴有高热11例，皮疹合并肝功能损伤8例，贫血5例，肾功能损伤1例)。以上出现药物不良反应的患者均在专家的指导下进行药物替换和方案调整。

2．2两组患者服药依从性与就医失落的比较12个月后，实验组服药依从性明显高于对照组，而就医失落率明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0．05)，具体见表2。

3讨论

3．1药物不良反应对抗病毒治疗依从性的影响药物不良反应指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和用药目的无关的反应[5]。AIDS抗病毒治疗药物引起的不良反应有些较轻微，有些则较严重，严重的不良反应使患者难以忍受，甚至会危及生命。部分患者由于缺乏药物相关知识，通过减量或停药来减轻药物不良反应，最终导致治疗失败。有研究[61显示，药物不良反应是影响AIDS患者服药依从性的重要原因。本组患者药物不良反应类型以皮疹和肝功异常多见，发生率为15．38％，明显低于曹静等Ⅲ报道的36．9％。可能与患者个体差异或治疗方案的选择有关。F0ng等[8]的研究显示．抗病毒治疗药物引起的不良反应使患者的用药依从性降低。本研究中有11例患者因耐受不了抗病毒药物的不良反应而停止治疗。

3．2个体化管理可显著提高患者抗病毒治疗的依从性有研究表明[9-10]显示，AIDS患者的服药依从性对治疗效果具有决定性作用。用药不依从主要是因为患者对本身疾病及抗病毒治疗药物知识的缺乏，其次是患者对药物不良反应不能耐受。本研究通过对接受抗病毒治疗后发生药物不良反应的AIDS患者进行入组时的抗病毒药物相关不良反应知识的学习、依从性教育及心理辅导，结合患者自身特点选择随访方式。并对其进行为期1年16次的随访，在发生不良反应后不同时段内能够了解患者的服药依从性、不良反应的好转情况，并及时提供一些专业性知识的咨询，提醒患者下次随访的时间。有研究…]报道，对AIDS患者缩短随访时间、增加随访次数，可提高患者药物不良反应的耐受性和规范服药的依从性。从表2结果可见，实验组依从性明显好于对照组，差异具有统计学意义(P<0．05)。本研究结果表明，对抗病毒治疗期间发生药物不良反应的AIDS患者实施个体化管理可显著提高其服药依从性。两组不依从的患者经过主管人员的持续随访和鼓励后全部能坚持继续抗病毒治疗。

3．3个体化管理可显著降低患者的就医失落率尽管目前还没有能彻底治愈AIDS的药物和方法，但完全可以通过HAART控制病情‘引，然而随着抗病毒治疗的疗程进行，药物产生的不良反应使患者难以继续接受治疗[12J 3I，导致治疗中断。为了避免患者自行减药或停药导致就医失落的发生，积极提高患者治疗的依从性是关键。本研究中实验组打破常规1年7次的随访频率，通过对患者有计划地增加随访频次，使患者得到持续的协助、指导、鼓励与督促等措施，有效地提高了患者应对不良反应的能力，保持良好的心态继续坚持抗病毒治疗。既往研究[14-15]报道．个体化管理可以提高AIDS患者自我健康管理，降低就医失落的发生，有效提高服药依从性。本研究结果也显示，实验组就医失落率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0．05)。说明通过对发生药物不良应的AIDS患者实施个体化管理，可有效促进其规范服药，使其在长期的抗病毒治疗中自觉进行定期随访的习惯．从而降低就医失落的发生。