对高效联合抗反转录病毒治疗服药依从性相关系统评价的再评价 ... ...

 AIDS是由人类免疫缺陷病毒(Human Immun．odeficiencv Vims，HIV)引起的一种严重的传染性疾病[1-2]。高效联合抗反转录病毒治疗(Hi曲lv ActiveAntiretroviral Therapy，HAART)又称抗病毒治疗(Antiretroviral Therapy，ART)，是临床上治疗艾滋病最有效的方法，而服药依从性是HAART成功与否的关键因素[3]。目前，国外已有多份HAART服药依从性相关的系统评价，但国内尚无相关报道…。同时，HIV感染者和AIDS患者(People IJiving with HIV／AIDS，PLHIV)在HAART方面的相关护理需求普遍较高[5]。因此，有必要汇总现有的HAART服药依从性相关的系统评价，为构建适合我国国情的HAART服药依从性指南提供证据支持。系统评价再评价(overviews of reviews)是全面收集同一疾病或同一健康问题的治疗或病因、诊断、预后等方面的相关系统评价，进行综合研究的一种方法[6-7]。本研究基于上述方法汇总了现有的HAART服药依从性相关的系统评价／meta分析。

1资料与方法

1．1 文献纳入与排除标准

1．1．1研究类型

系统评价或meta分析，排除系统评价计划书和传统综述。

1．1．2研究对象

年龄在18周岁以上，实验室检查确诊为HIV阳性的患者(经确证实验证实)，包括HIV感染者和AIDS患者[8]。

1．1．3主题

系统评价的主题涉及HAART服药依从性的相关内容．包括影响服药依从性的因素、评价服药依从性的方法、提高服药依从性的措施等。

1．2文献检索策略

以英文检索词“acquired immunodeficiencv svn—drome／HIV／highly active antiretroviral thempy”“ad—herence／persistencE√complianc￡I／dmpout”“review／meta·analvsis'’计算机检索The Cochrane Libmry(2014年第6期)、The Joanna Briggs Institute Libmry、MED．LINE、EMbase、ProQuest、PsycARTICLES。 以中文检索词“艾滋病／获得性免疫缺陷综合征／HIV／高效抗逆转录病毒治疗”“依从性／患者依从／患者拒绝治疗／服从预先规定／顺应性／中断／停药”“系统评价／meta分析”计算机检索中国生物医学文摘数据库(CBM)、中国知网(CNKI)。日期范围均为建库至2014年6月30日。

  文献检索包括4个步骤：①检索The cochraneLibrary和The Joanna Briggs Institute Library丰目关的系统评价(包括meta分析)。②在The CochraneLibrary(2013年第12期)、The Joanna Briggs Insti—tute Library、MEDLINE、EMbase、ProQuest、PsycAR—TICLES、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)等中、英文数据库中检索相关的文献，并对所获文献文题、摘要、所用的关键词及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词。③运用所有相关的主题词和关键词进行数据库检索，如果摘要初步符合纳入标准．则进一步查找并阅读全文。④通过所获文献后附参考文献进行进一步检索。

 1．3文献筛选和资料提取由2名研究员按照纳入和排除标准独立筛选文献．阅读全文后借助Windows Excel进行资料提取，内容包括资源名称、年份、作者、国家／地区、纳入研究数量、主题等。

1．4文献质量评价和质量控制文献质量的评价由2名研究员独立完成。采用国际上应用最广泛的0QAQ标准(0xman．Guyatt OverviewOualitv Assessment Questionnaire)[9-10]评价纳人系统评价的质量。OQAQ标准主要关注系统评价实施步骤的严谨性，该标准最初于1988年由Oxman等提出，后经修改被确定为9个方面10个条目，其涉及内容主要包括资料收集、检索策略、纳入和排除标准、选择偏倚、质量评价、数据合并、结论。该标准前9个条目分别依据系统评价的报告和实施情况按“充分”和“不充分”进行评价：最后一个条目评价系统评价的整体质量，评价者基于前面9个条目的情况酌情给予1～7分。分数越高，提示该系统评价质量越高。

文献筛选：纳入文献的资料提取和质量评价由2名经过复旦大学JBI循证护理合作中心培训的研究员(本文第一作者和第二作者)独立平行进行。如对某个证据质量存在分歧，则通过讨论或由第三方仲裁解决(本文第三作者)。

2 结果

2．1文献检索结果

初检出相关文献2630篇，其中英文2623篇。中文7篇。借助NoteExpress查找重复题录的功能剔除重复的文献93篇，纳入2550篇；通过阅读文题、摘要后，剔除文献类型、研究设计、研究对象、主题等明显不符的文献2494篇，纳入56篇；通过阅读全文剔除研究设计不符、主题不符或描述不清的文献46篇，最终纳入文献10篇…珈]。文献筛选流程见图l。

2．2纳入研究的一般情况纳入的10篇[11-20]。驯文献分别来自美国、英国、法国、加拿大和南非，共计纳入研究数量295项，纳入研究涉及的主题为影响服药依从性的因素、评价服药依从性的方法和提高服药依从性的措施。纳入研究的一般情况详见表1。

2．3方法学质量评价

 根据0QAQ标准㈨础对纳入的研究进行评价，评分在5。7分不等，纳入研究的总体质量较高。本次系统评价再评价纳入的10项研究[11-20]中，10项研究[11-20]都报告了资料收集方法(11)；8项研究[11-12,14,19]策略全面(12)：10项研究[11-20]都报告了纳入和排除标准(13)；6项研究[11-12，15-17,19]报告了如何避免资料选择偏倚(14)；6项研究[11-12，15-17,19]报告了对纳入研究进行真实性评价的标准(15)：4项研究[15,17-19]全面、恰当地对纳入研究进行了质量评价(16)；8项研究[11-12,14-15,17-20]报告了数据合并的方法(17)；8项研究[11-12,14-15,17-20]采用了合适的数据合并方法(18)；10项研究[11-20]中的评价者结论基于研究的数据和具体情况(19)。纳入研究的方法学质量评价结果见表2。

2．4资料分析结果

2．4．1 影响HAART服药依从性的因素2项系统评价[11-12]总结了影响患者HAART服药依从性的因素，包括阻碍因素和促进因素。Mills等[11]的系统评价共纳入84项原始研究，包括47项量性研究和37项质性研究。纳入研究的样本量为13317例，主要来自美国、巴西、加拿大、英国、荷兰等。报道的阻碍因素主要包括药物不良反应(62项研究)、担心病情暴露(44项研究)、遗忘(38项研究)、突发状况／生活不规律(38项研究)、不知所措／心情低落／抑郁／无助／愤怒／压力(37项研究)等；促进因素主要包括医／护患关系良好(23项研究)、获得社会支持／公开病情(21项研究)、自我效能／自我肯定(20项研究)、相信药物的疗效／对治疗有信心(20项研究)、家人／朋友的提醒(19项研究)等。Wasti等[12]的系统评价共纳人18项原始研究，包括12项量性研究、4项质性研究和2项混合性研究。纳入研究的样本量为4782例，主要来自印度、中国、泰国等。报道的阻碍因素主要包括经济状况不佳(13项研究)、药物不良反应(10项研究)、忘记按时服药(8项研究)、医疗机构离家太远(8项研究)、忙于其他事情(7项研究)、污名与歧视、担心暴露HIV阳性的身份、担心家人的歧视(7项研究)、患者觉得没有必要服药(2项研究)：促进因素主要包括社会支持(4项研究)、自我效能和求生欲望(3项研究)等。

2．4．2评价HAART服药依从性的方法2项系统评价㈣143总结了评价患者HAART服药依从性的方法，主要包括间接评价法和直接评价法。Marcellin等[13]的系统评价其样本量为44952例，在纳入的研究中，应用最多的方法是患者自陈法(43项)，其次是电子监测法(Electronic Drug Monitors，EDM)(17项)和药片计数法(12项)。部分研究还采取了一些额外的评价方法作为补充：视觉模拟评分法(3项)、体液药物浓度(2项)、药物辨别测试(1项)、开药记录(1项)和非结构式访谈(1项)。Simoni等[141的系统评价探讨了使用最为广泛的HAART服药依从性评价方法：患者自陈法。其样本量为24394例，纳入的77项原始研究中最常见的自陈法仅由单一的条目构成，评价研究对象在特定时期内漏服规定剂量的次数(22项)，其次是成人艾滋病临床研究协作组(AdultAIDS Clinical Trials Group，AACTG)依从性工具(Adherence Instmments)及其修改版(15项)、视觉模拟评分法(6项)和服药依从性简化问卷(simplmedMedication Adherence Questionnaire，SMAQ)(2项)，其他评价工具都只有1项研究报道。

2．4．3 提高HAART服药依从性的措施6项系统评价分析[15-20]总结了提高患者HAART服药依从性的措施，主要包括电话随访、短信提醒、动机性访谈(Motivational Interviewing，MI)、居家护理服务等。Horvath等m1的系统评价纳入了2项肯尼亚的随机对照试验(966例PLHIV)，分析结果表明，随访48～52周时，任何形式的短信提醒(每天1次或每周1次)与服药依从性不佳风险的降低呈相关关系[OR=0．82，95％CI(0．72，0．94)]。随访48～52周时，每周1次的短信提醒(短／长信息)与服药依从性不佳风险的降低呈相关关系[OR=O．78，95％CI(O．68，0．89)]。Amico等[18]的系统评价纳入了24项原始研究(1999例PLHIV)，结果表明，在明确或预期可能存在抗病毒治疗依从性问题的患者中．干预措施能够中等程度地提高服药依从性(d=0．62，OR=3．07)。Parienti等[17]的meta分析纳入了1l项随机对照试验(3029例PLHIV)，结果表明，接受每日1次治疗方案的患者依从性显著高于接受每日2次方案的患者[均数差（MD）=2.9，95％CI(1．0，4．8)，P<0.003]。Gentry等[17]系统评价纳入了11项随机对照试验(1381例PLHIV)，2项研究的结果表明，电话干预能够提高患者服药依从性。然而，对3项数据完整的研究进行meta分析的结果表明。电话干预对提高服药依从性没有显著效果[SMD=0.49,95％CI(-1．12，2．11)]。Hill等[16]的系统评价纳人了5项随机对照试验(963例PLHIV)，3项研究表明，动机性访谈能够显著提供服药依从性水平，但没有进行meta分析。Young等[15]的系统评价纳入了11项随机对照试验．样本量31～549例不等，2项研究的结果表明．居家护理能够提高患者服药依从性。

3讨论

3．1 现有较多高质量的HAART服药依从性相关的

系统评价

本次系统评价再评价基于2项系统评价[11-12]的结果表明，影响HAART服药依从性的因素主要包括患者因素(如遗忘)、治疗信念(如药物不良反应)、日程安排(如突发状况／生活不规律)、人际关系(如医／护患关系紧张／不信任医生、护士)、卫生保健系统(如医疗机构离家较远)5个方面。王红红等[211报道的HAART服药依从性影响因素包括治疗相关因素、患者本身的因素、社会因素等；罗阳等㈨报道的HAART服药依从性影响因素包括患者个体因素、医疗服务质量和医患关系、治疗方案或药物不良反应、社会环境因素等。本研究的结果与上述研究相似。

本次系统评价再评价基于2项系统评价盼H1的结果表明，评价HAART服药依从性的方法主要包括间接评价法和直接评价法㈤。间接评价法包括自陈法、电子监测法、药片计数法、开药记录等。直接评价法包括检测血液、尿液或其他体液中的药物、代谢物或其他标记物，如体液药物浓度。傅亮等㈣对高效联合抗逆转录病毒治疗服药依从性的评价方法进行了系统归纳；王红红等[21]报道的评价方法包括询问患者、测量方法和治疗效果等。本研究的结果与上述研究相似。

本次系统评价再评价基于6项系统评价[15]的结果表明，短信提醒、每日1次的治疗方案和明确患者的服药依从性问题都能够提高患者的服药依从性。但现有的证据尚不足以支持电话干预、动机性访谈和居家护理对提高服药依从性的效果。陈亚丹等[241报道的HAART服药依从性干预措施包括动机性访谈、行为学干预策略(如提醒系统)、健康教育等。王红红等[21]报道的HAART服药依从性干预措施包括个体化咨询(电话咨询)、定期随访等。本研究的结果与上述研究相似。

3．2 系统评价再评价可以作为指南构建中可靠的

证据来源

 随着循证护理实践在国内的发展，各领域临床实践指南的数量不断增多．但大多数指南在构建过程中都缺少成熟的、恰当的方法论指导。基于循证的方法论构建临床实践指南是卫生保健领域的共识和趋势：系统评价再评价的制作方法基于Cochrane系统评价员手册[2]，并由刘雅莉等[25]进行了系统介绍，包括确定选题、制订纳入标准和排除标准、检索系统评价、筛选文献、提取资料、纳入系统评价的质量评价、资料分析、分析与结果解释8个步骤。本次系统评价再评价严格按照上述要求进行，形成了丰富的高质量证据资源，为相关指南的构建提供了可靠的证据支持。因此。建议在现有的相关系统评价较多时．采用系统评价再评价进行证据汇总，以提高指南构建的科学性和有效性。

4小结

本次系统评价再评价纳入了10项系统评价…删，内容涉及HAART服药依从性的影响因素、评价方法和干预措施。汇总了现有的HAART服药依从性相关的系统评价．形成了丰富的高质量证据资源，为HAART服药依从性指南的构建提供了可靠的证据支持。