1例坏死性肠炎并发脓毒症低体重儿行持续血液净化治疗的护理 ... ...

1临床资料
 1.1 _般资料
患儿女，3月龄,体质量2500g,因“腹胀、反复呕吐 2d、血便4次”于2013年9月24日由急诊收治人院。入 院后查体:腹胀明显，腹部平片示“气腹，肠管扩张明 显”，拟诊坏死性肠炎，急诊行剖腹探查术，术中见肠 穿孔及肠坏死，行肠切除术。既往患儿曾行肠闭锁切 除及肠端吻合术。术后转人我院ICU。人ICU时，患儿 直肠温度35.，安静状态下心率约170次/min,血压 约 70/40mmHg (1 mmHg=0.133kPa)，毛细血管充盈时 间3~4s，实验室检查：降钙素原58.32ng/ml,白介素 171.5pg/ml，C-反应蛋白71mg/L，符合脓毒症诊断。 研究[M]表明，该类患者早期接受CBP治疗可去除炎 症介质及过负荷液体，改善脏器功能，提高生存率。 患儿符合CBP治疗指征，人ICU后即行CBP治疗。
1.2血液净化治疗及转归
选用金宝公司prisma血液透析机，M60滤器（滤 器+管路体外容量约100ml),采用静脉-静脉透析+ 滤过（Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration , CVVHDF)方式进行CBP治疗。在治疗过程中未因管 路或滤器凝血被迫结束治疗，无容量失衡表现，体温 控制良好。治疗后复查炎症指标均有下降:降钙素原 21.8ng/ml,白介素57.1pg/ml，C-反应蛋白 16mg/L，血 流动力学稳定；术后第4天拔除气管插管，自主呼吸 平稳；腹部软，大便呈黄糊状；术后第5天由ICU转至 普外科病房治疗，出科时体质量为2700g。
2护理
2.1血液净化过程中的护理 2.1.1体温控制
尽管在血液净化时会有血液加温管路，但管路 温度过高(>381)会造成加温段管路内的血液红细 胞破坏，因此将体外血液加温器控制在38T。该患儿 行持续血液净化治疗，体外血液容量达l〇〇ml左右， 体外循环时间过长会造成患儿体温下降，导致寒战 等不适。患儿在行CBP治疗前就存在体温偏低表现， 我们置患儿于远红外操作台中，将操作台内肤温探 头贴覆于体表肝区位置，设置目标温度为36.5T，维 持患儿体温在36.5~37T;该患儿体质量轻，体表面 积大，易散热，在操作台上加盖透明薄膜防止患儿热 量流失；在日常治疗护理中医护间充分沟通，集中各 项操作内容，避免患儿过度暴露引起体温波动；回血 端管路始终置于加温槽内，回至患儿体内为温暖的 血液，保证CBP过程中患儿体温稳定。
2.1.2导管维护
根据患儿月龄及静脉情况，选择18G单腔中心静 脉管路分别置于患儿右颈内静脉和左腹股沟静脉作 为CBP治疗时的血管通路。静脉管路过细会导致压 力监测异常，致使“持续”过程中断。因此，在治疗时 我们充分暴露患儿颈部及腹股沟置管部位，适度镇 静[咪哩安定2fJig/(kg*min)持续静脉栗维持，Ramsay 评分3分]，防止躁动导致静脉腔压力过高。当出现高 压力报警时，降低血流速度并检查导管是否扭曲，抽 吸导管内血液是否通畅；更换滤器间歇在无菌操作 下采用20mr注射器以肝素生理盐水（10U/ml)脉冲式 反复冲洗导管[5]，将导管内残留血液冲净防止堵塞， 再次治疗时预先抽吸管路内回血确保导管通畅，再 以生理盐水冲净血液，连接血液净化管路。为保证管 路通畅，在治疗间歇避免在中心静脉管路中输注药 物及抽取血液标本[6]。每班测量外露导管长度防止 移位，如导管外滑，不可再将外露部分重新置人患儿 血管内。
2.1.3抗凝护理
有文献[7]指出，与肝素盐水预充管路相比，生理 盐水预充管路对管路内血栓发生率无统计学差异， 但仍存在争议。考虑本例患儿存在高凝血状态，选择 肝素盐水预冲管路。在血液净化过程中，我们使用普 通肝素作为抗凝剂进行全身抗凝治疗。普通肝素具 有安全、抗凝效果迅速、可床旁快速监测凝血时间 及具有有效拮抗剂（鱼精蛋白）的特点w。整个治疗 期间，遵医嘱控制活化凝血时间（Activated Clotting 1';11«;^0')在18〇8~25〇3[9]，全身肝素抗凝剂量选择 在20~30U/(kg*h)持续维持能较好控制该患儿ACT值。 密切观察膜压力是否上升、滤器内血液颜色是否变 深、变暗，以及时发现凝血异常。除此之外，观察患儿 的瞳孔变化，皮肤有无瘀点、瘀斑，穿刺处止血情况， 有无渗血表现。
2.1.4容量管理
在进行血液净化时，因快速引血（lmiri内引流总 血容量的1/3)可能导致血容量减少及血流动力学不 稳定。该患儿存在低灌注，因此，在正式连接管路前， 以100ml冰冻血浆再次预充管路和滤器，保证管路和 滤器内充满血浆。治疗开始时，血浆先进入血管内以 维持患儿血容量稳定。血浆预充是针对儿科低体质 量和循环血量不稳定的患儿行C B P的特点，区别于 常规预充和成人。血液净化初期遵医嘱将血流速度 设置为10ml/min，观察20min，血压无波动后升至 25ml/min。在整个CBP过程中始终密切监测患儿血 压、心率及毛细血管充盈时间变化，若患儿出现持续 血压下降及心率加快，及时通知医生下调血流速 度，情况无改善则停止CBP治疗，以晶体液或胶体液 静脉输注补充容量。美国1项儿科ICU中心回顾性研 究[1〜发现，除脓毒症本身外，在CBP过程中未很好的 控制液体量是导致脓毒症患儿死亡的原因。为此，该 患儿液体量限制5~7ml/(kg*h)，24h静脉液体由推注 泵精确控制；每小时监测尿量，确保患儿尿量在2〜 3ml/(kg*h);每小时监测并记录置换液、透析液和废 液的容量，确保平衡，一旦发现实际数值与设定数 值有误，即刻停止治疗寻找原因，避免患儿出现液体 失衡。
2.1.5体位护理
患儿因镇静影响其自主活动度，其压疮发生风 险为“高危”。低龄婴儿头部占全身比例大，相对重量 重[u]，是压疮易发部位；且该患儿颈部置人中心静 脉通路，为保证引血通畅较少改变头部位置，加重 了压疮发生风险，采用泡沫型防压疮敷料贴覆于患 儿颞部、枕后等头部骨突部位，降低压力和剪切力； 在脊柱、骶尾、足踝部位皮肤涂赛肤润；保证管路通 畅的前提下，左右侧卧位交替，以避免局部长时间 受压；侧卧位背部垫以软枕以获得支撑；在患儿周 围以柔软的棉布卷围绕形成“鸟巢”，以增加舒适度。 
2.2血液净化结束时的护理
最终治疗结束后30min再次监测ACT，若大于300s 则使用鱼精蛋白静脉推注拮抗。该患儿监测ACT为 178s。按治疗计划逐一拔除中心静脉置管、动脉置 管、导尿管等各有创置管，过程中动作轻柔，严格无 菌操作，避免导管相关性血流感染；因患儿接受全 身肝素化治疗，拔除血管通路导管后在穿刺处加压 压迫lOmin，未有出血、血肿等发生。
3讨论
持续血液净化治疗由于其温和、缓慢的独特治 疗方式，已被公认为脓毒症治疗的首选方法之一，尤 其用于血流动力学不稳定的低龄患儿是安全有效的[12]。 但是脓毒症导致的出凝血功能异常、在血液净化中 体外循环容量的存在、静脉通路过细导致治疗过程 中压力监测异常等均会造成患儿血流动力学不稳定 以及“持续”过程的中断。该患儿在接受CBP治疗时 体质量仅为2500g，在选择血管通路时采用了单腔中 心静脉置管避免血管损伤；全身肝素化剂量选择合 理，较好地控制ACT在正常值的1~1.5倍，避免了因 血管通路过细造成的引血困难及滤器内凝血被迫结 束治疗;也未发生抗凝过度导致出血情况。在CBP治 疗过程中，较好地进行了容量支持和监测，未发生容 量不足或容量负荷过重的情况；同时持续维持体温、 充分评估患儿压疮风险并采取有效措施，避免了低 体温、压疮等并发症的发生，取得良好转归。
参考文献
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（金芸  顾莺  张玉侠  任平）