外科肿瘤患者的营养支持治疗现状与进展

体重下降和营养不良是恶性肿瘤患者最常见的问题，肿瘤患者的体重下降比率在10% ~83%，最常见于胃肠道肿瘤、胰腺癌、头颈部肿瘤等。研究显示，体重下降可导致治疗相关毒性增加，治疗效果下降，生活质量降低，以及生存期缩短。外科肿瘤患者经历手术应激、放疗、化疗等相关综合治疗措施后，由于食欲下降，味觉改变，吞咽困难及疼痛等原因，影响了食物摄入，往往存在营养不良，多达80%的肿瘤晚期患者最终发展成为恶病质综合征，从而导致病情加重，死亡率增加。营养支持治疗（nutrition support therapy，NST）对肿瘤患者而言是极其重要的辅助性治疗，贯穿于整个治疗过程，是恶病质治疗的重要组成部分，本文就近年来外科恶性肿瘤患者营养支持治疗的国内外进展作一综述，提高对营养支持治疗的重视，规范外科肿瘤患者的营养治疗策略。

一、营养不良的概念

体重下降是肿瘤患者新陈代谢异常的产物，由于多种因素影响而减少了食物的摄入，导致了机体的负能量平衡。 严格意义上讲，任何机体内营养素的失衡都可以称为营养不良。肿瘤患者的营养不良一度以体质指数为衡量标准，但由于肥胖等因素的存在，越来越多的研究证明其定义需要结合身体组织构成。一般认为，如果在3个月内体重下降超过平常的5%，6个月内下降超过10%，就被认为有营养不良存在。恶病质被定义为与基础疾病相关的，以瘦肉体的丢失（伴或不伴有脂肪组织的丢失）为特征。肿瘤晚期患者由于大量能量和肌肉组织的消耗，往往出现肿瘤恶病质综合征（cancer cachexia syndrome，CCS）。和饥饿不同的是， CCS同时消耗脂肪和骨骼肌组织，但保留脏腑肌组织，且不能单单通过增加营养供给所逆转。且即使增加能量供给，但体重扔持续下降。

二、营养状况评价

美国肠外与肠内营养协会指出营养治疗有4个步骤：营养筛查与评估、营养诊断、营养干预和营养监测与评价。

1. 营养筛查：是指通过临床评价来识别出营养不良高危患者，以便能够早期诊断，早期得到营养干预治疗，包括客观和主观的数据。身高、体重、体重变化、初步诊断、疾病分期和并存疾病等都是营养筛查工具通常的客观指标。欧洲营养风险筛查系统（nutritional risk screening 2002，NR-4002）是欧洲肠外与肠内营养协会于2002年推行的，用于住院患者营养风险筛查的工具。NRS4002筛查系统综合分析患者的营养状况、疾病严重程度，并且矫正了年龄因素的干扰，从而减少评价时因主观因素引起的误差，较为客观地反映了被测患者的营养风险。NRS-2002评分总分为 0 ~6分，按营养状况及疾病状态评分。营养状况：0分，营养状况正常；1分，近3个月体重下降超过5%，或近几周饮食摄入低于正常需要量的50% ~75%；2分，近2个月体重下降超过5%，或BMI在18.5 ~ 20. 5之间且基本营养状况不佳，或近几周饮食摄入为正常需要量的25% ~ 50% ；3分，近 1个月体重下降超过5%，或BMI < 18. 5且基本营养状况不佳，或近几周饮食摄入小于正常需要量的25%。疾病状态：0分，营养摄入正常；1分，轻度创伤，患者代谢率增加，如髋部骨折，慢性疾病患者有急性并发症（如慢性阻塞性肺病），糖尿病，肿瘤等患者，蛋白质需求量增高，但正常饮食能基本满足身体所需；2分，中度创伤，蛋白质需求大量增加，如腹部大手术，中风，严重肺炎，恶性血液病等；3分，患者重度创伤应激状态，如头部外伤，骨髓移植术后，ICU患者等。两项评分相加即为总分，如患者年龄≥70岁，则总分加1分以矫正年龄因素，总评分为0分的无营养风险，≥3分存在营养风险。

2. 营养状况评价：对于恶性肿瘤患者营养状况的评价，临床上尚未统一标准，评价方法也很多。以下列举了几种临床常用的评价方法，针对肿瘤患者的实际情况，作出适当的选择。

传统营养评价方法：评价指标主要包括人体测量数据（身高、体重、体质指数、肱三头肌皮褶厚度，上臂肌围等）、实验室检查（白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、总淋巴细胞计数、 免疫反应等）和膳食调查等。必须将各项指标综合起来分析，尚无一项指标可以单独用来衡量个体的营养状况，此方法受干扰因素较多，目前临床已不常用。

主观综合营养评价法（subject global assessment，SGA）和患者主观全面评价法（patient generated-subjective global assessment，PG-SGA）：SGA评估内容包括病史、体格检查两个方面。病史：半年及2周内的体重变化、饮食变化、持续两 周以上的消化系统症状、生理功能状况、影响营养摄入的疾病情况；体格检查：皮下脂肪、肌肉消耗程度，踝关节、骶尾部的水肿，腹水。PG-SGA表评分是Ottery根据SGA营养评估表校正而来，是专用于肿瘤患者的营养评估量表。该评分表中体重、食物摄入量、影响营养摄入的症状和活动能力由患者独自完成，而临床医师则负责完成包括诊断、机体代谢、应激情况的评价及体格检查有关的评估。

微型营养评定法（mini nutritionallassessment，MNA）：MNA评价法是由Guigoz等在20世纪90年代创立和发展的一种针对老年人营养状况评定的方法，该方法简便易行，并能较早的发现存在营养不良风险的人群。其由4个部分共18条组成：（1）人体测量评定：体质指数、上臂肌围、腓肠肌围、3月内体重下降重量4项；（2）综合评价：生活独立性、日服用药物超过3种与否、近3月内心理应激或罹患急性疾病与否、活动能力、神经心理疾病与否、皮肤褥疮6项；（3）膳食问卷：餐饮次数、饮食量减少情况、蛋白质摄入、果蔬摄入、液体量摄入、自主进食情况6项；（4）主观评定：对自身营养状况及健康状态的评价2项；18项总分为30分，24分及以上为正常，小于17分被认为存在营养不良，两者之间则存在营养不良风险。

其他：更复杂的涉及同位素方法和电阻抗测量技术可以用来评估特定身体构成，但他们不用于临床。

三、围手术期的营养支持

随着快速康复外科理念的出现，其核心理念包括避免长时间的术前禁食以及术后尽早开始经口进食等，且强调了营养概念应贯穿于整个围手术期。围手术期营养支持的主要目标是最小化负氮平衡，保护肌肉组织、免疫、认知功能和加强术后恢复。营养支持分为肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）两种方式。EN是经口或管道由胃肠道提供机体代谢需要的营养物质及其他各种营养素，PN是经静脉途径提供患者所需要的营养素。据统计，2010年美国约3.2%的住院患者存在营养不良，其中13.4%的患者接受了肠内或肠外营养（5.2% EN，8.9%PN，0.7%EN + PN）。研究显示对外科普通手术患者而言，围手术期常规使用EN或PN患者均无明显受益，且相关风险及费用增加。营养支持治疗不应该常规用于外科肿瘤手术患者，但对于中度至重度营养不良患者，术前7 ~14 d的NST可能使患者受益，但必须权衡利弊，充分考虑到NST本身潜在的风险及手术延期影响。因肿瘤生长主要依赖糖分提供营养，而肿瘤患者需提升免疫力，因此减少葡萄糖摄入，提高蛋白质和脂肪摄入量是最近的研究热点，其中最为典型的文献研究结果显示低碳水化合物饮食降低血糖及血浆胰岛素，能够延缓肿瘤生长，与部分抗肿瘤药物有协同作用，并且能够降低部分肿瘤的发生。

肠外营养：营养状态与手术风险息息相关，术前营养支持对于营养不良的患者理论上应该明显改善临床预后，但文献报道不太一致。Huhmann等检索了20余篇英文文献发现，11篇文献研究结果显示术前7 ~10 d PN比标准口服饮食要使患者受益。但亦有相反的意见，虽然在PN组并发症较少，但生存期和病死率没有改善。亦有文献报道在术前7 ~ 15 d和术后至少3 d的PN，术后30 d内主要并发症和术后90 d的死亡率与对照组相比没有显著差异，且在轻度和中度营养不良的患者，PN增加了围手术期感染并发症的风险（主要是肺炎和菌血症）。但是严重营养不良患者非感染性并发症少于对照组，且没有伴随感染性并发症。总的来说，前常规使用PN未能显示有明显改善患者围手术期预后的证据。因此，欧洲肠外与肠内营养协会指出，术前7 ~10 d肠外营养对于重度营养不良的患者明显改善预后。相反，但在营养良好或轻度营养不良患者并没有任何好处，且并发症增加。并建议当术后7 ~10 d患者口服或肠内营养不能满足热量需求时，应给与肠外营养，且EN和补充性PN的组合为首选。肠外营养时脂肪和碳水化 合物不要给的太多，应根据日常需要量给出热卡量，一般给予25 kcal/kg，严重应激状态下可给予30kcal/kg。在术后不能行肠内营养的患者，需要全肠外营养的时候，应该注意补充维生素和微量元素。

肠内营养：相对于肠外营养，肠内营养维持了肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障功能，防止细菌易位的发生，促进肠蠕动恢复，且易于调整血糖，但大量研究亦显示，术前常规使用肠内营养与正常口服饮食相比，患者无明显受益。欧洲肠外与肠内营养协会指出，如果预计患者围手术期无法正常口服进食超过7 d,即使没有明显营养不良，也应给与肠内营养。口服进食摄入量低于正常需要量60%超过10 d的患者也需要肠内营养。为行术前肠内营养而延迟手术的患者，必须存在严重的营养风险，至少符合以下标准之一：6个月内体重下降10% ~15% ；BMI < 18. 5 kg/m2； 主观综合营养评价等级C、血清白蛋白<30 g/L (无肝或肾脏功能障碍）。

四、总结

综上所述，营养不良容易发生于外科肿瘤患者，且由于肥胖患者的增多，营养不良往往被隐匿。营养支持治疗作为肿瘤治疗的一个新的辅助治疗方法，必须根据患者个体差异调整，而不是一成不变的，营养不良的定义、诊断及营养支持治疗,应该结合患者具体的身体组织构成，甚至年龄，制定个体化的治疗方案。围手术期应积极进行营养状况评估,及时建立与营养相关的诊断，制定营养、代谢、药物、饮食和功能干预等形式的营养相关治疗计划，解决外科肿瘤患者的营养问题。不要等到患者发生严重营养不良了才开始营养，治疗过程中一旦评估存在营养风险，及时尽早的开始营养治疗。