脑外伤机械通气预防呼吸机相关性肺炎的循证护理

呼吸机相关性肺炎（VAP)是机械通气治疗中常见的严重并发症，它使机械通气患者病死率上升，平均通气时间和住院时间均延长，由于机械通气患者的口腔护理液和体位对误吸及VAP的发生会产生影响，为此，笔者对1例脑外伤机械通气患者的口腔护理液与体位的选择进行了循证护理，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者女，42岁，因其活动时摔倒，头部外伤急诊入院。患者为脑外科术后，深昏迷、无自主呼吸，由呼吸机辅助通气，营养液鼻饲饮食。常规给予口腔护理每曰2次，并予低坡卧位。为预防 VAP，根据PICO原则提出问题：（1)是否应使用氯己定溶液为该患者进行口腔护理，以降低发生VAP 的可能性。（2)该患者应采取的卧位，以防止因体位而造成误吸导致VAP。

1.2 方法 检索 National Guidelines Clearinghouse、RNAO、BMJ、Cochrane Data base of Systematic Reviews、Elsevier、JBI Database of Systematic Reviews、EBM Reviews，EMbase、CNKI和万方等数据库，所有检索年限均为2007-2012年。检索范围为所有关于预防VAP的非抗菌药物策略措施的临床实践指南、荟萃分析及随机对照试验。检索内容主要为目前预防口腔细菌定植和胃内细菌逆向定植及误吸的措施：口腔护理液与体位的选择。根据 上述的检索策略，分别在各数据库检索到相关文献。再次阅读各数据库检索文献题目，剔除重复的文献，然后逐一阅读所选文献的文摘，并结合文献检索内容与范围，确定最终纳入文献为4篇指南和5篇系 统评价。

2 结果

2.1 证据的适用性评价

2.1.1 氯己定溶液行口腔护理降低VAP发生 近年来，多数有关预防VAP的循证指南都推荐使用葡萄糖酸氯己定溶液为机械通气的患者进行口腔消毒。共检索到4篇有关使用葡萄糖酸氯己定溶液进行口腔消毒预防VAP的系统评价。Snyders等2011年纳入8项随机对照研究、1930例机械通气的ICU成年重症患者，试验组为使用氯己定溶液进行口腔护理，对照组的方法包括电动牙刷刷牙、李施德林口腔护理液、安慰剂、碳酸氢钠、生理盐水等，结果显示，氯己定溶液有效减少了VAP的发生率， 但ICU患者的病死率差异无统计学意义，进一步分析显示，2%氯己定溶液进行口腔护理的效果最佳。在Van等2010年的荟萃分析中，共纳入9项随机对照研究、1862例机械通气患者，比较使用0.12% 和0.2%氯己定溶液进行口腔消毒与不使用消毒剂进行口腔护理的效果，评价指标为VAP发生率。荟萃分析的结果显示，氯己定溶液可显著减少VAP的发生率。

因此，研究者认为使用含氯己定消毒液进行机械通气患者的口腔消毒，包括使用氯己定消毒液进行口咽冲洗、刷牙、擦拭口腔黏膜等，可显著降低VAP的发生率，推荐在机械通气的患者中使用氯己定消毒液进行口腔消毒，以预防VAP的发生。

2.1.2采取正确卧位防止因体位造成的误吸 美国、加拿大和爱尔兰等国家颁布的预VAP指南中均指出：机械通气患者应抬高床头30〜45°预防 VAP的发生。Alexiou等2009年对45°半卧位与呼吸机相关肺炎之间的关系进行荟萃分析，共纳入3篇随机对照研究、337例患者，试验组予45°半卧位，对照组给予平卧位。结果显示，试验组VAP发生率明显低于对照组。研究证明，临床常采用的低坡卧位10〜30°，不能很好地预防VAP的发生，因此建议将机械通气患者常规置于45°半卧位；对于VAP的发生率、ICU住院日和机械通气时间的亚组分析显示45°半卧位组患者倾向于更好的临床预后。因此，研究者认为45°半卧位能显著减少胃内容物的反流造成误吸，降低VAP的发生，推荐在机械通气的患者常规置于45°半卧位，以预防VAP。

2.2证据应用

针对本例患者，根据临床实际情况，结合上述临床证据，制定护理方案：（1）使用氯己定漱口液进行口腔护理和擦拭口腔黏膜，每天2次，并及时清除口腔分泌物。（2）在日常护理中，尤其是进行鼻饲营养液时将患者置于45°半卧位。经过抬高床头45°患者未发生胃内容物的误吸；同时采用2%氯己定漱口液进行口腔护理，有效减少了患者口腔内细菌数量，保持患者口腔清洁。通过该护理干预的实施，患者在机械通气期间痰培养结果均为阴性，且未发生呼吸机相关性肺炎，同时于机械通气后第6天成功撤机，于住院后第7天因病情好转出ICU，有效提高患者的生存质量。

3 讨论

3.1 口腔是病原微生物侵入机体的途径之一

Bergmans等采用随机、双盲、安慰剂对照的前瞻性研究方法，观察了口腔局部涂抹抗菌药物对机械通气患者口腔细菌定植和VAP发生率的影响，结果发现，治疗组患者的口腔细菌定植率和VA发生率均显著低于安慰剂对照组，研究结果证实了口腔细菌定植在VAP发病机制中的重要作用，更表明了抑制细菌在口腔定植是预防VAP的有效方法之一。因此，口腔护理液的选择对预防VAP的发生起到关键的作用。近些年，相关研究主要选用低效消毒剂氯己定溶液进行机械通气患者的口腔护理，可有效降低VAP的发生。

3.2 半卧位预防机械通气患者误吸及发生VAP的效果

有研究认为，平卧位胃肠营养患者较半卧位患者胃液反流增加，30〜45°半卧位可使胃液反 流、口咽部细菌定植和误吸减少，降低VAP发生的危险性；国内外已经广泛地将呼吸机干预体系或呼吸机集束治疗VAP引用到临床，其中包括了设计的模式以降低误吸的危险，半卧位是预防误吸引发VAP的重要手段。