心脏瓣膜置换围手术期护理

  丁丽萍，解放军306医院心胸外科

  心脏是人体中最重要的一个器官，其功能就像一个泵，使得血液流过肺和身体。心脏有四个瓣膜，即二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣和肺动脉瓣。这些瓣膜如同一个个“单向阀门”，保证血液循环向一定方向流动，而不能倒流。

  如果心脏瓣膜由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，将导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全，从而影响心脏功能，我们称之为心脏瓣膜病。心脏瓣膜病主要分为以下几个类型：二尖瓣狭窄、关闭不全；主动脉瓣狭窄、关闭不全；三尖瓣狭窄、关闭不全；肺动脉瓣狭窄、关闭不全。

  目前心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜疾病的主要手段，在低温麻醉体外循环下，手术切除病变瓣膜，置换为人工的机械瓣或生物瓣。

  瓣膜置换手术是心脏外科的大型手术，从术前准备到术后恢复是一个较长的过程，不仅要求护理人员有扎实过硬护理技术，还要有丰富的护理经验和敏锐的观察判断能力。精心做好护理评估，细心观察患者病情变化，及时汇报病情，密切医护合作，采取有效护理措施确保病人安全，加速患者康复进程。

  病例介绍

  患者，男性，66岁，于2015年9月6日收住解放军306医院心胸外科，诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全、心功能不全（心功能Ⅲ级）、心律失常、慢性肾功能不全。患者30年前在外院诊断为主动脉瓣膜病，心功能不全。此后每当感冒受凉后时出现胸闷、气短，呼吸困难等。经系统检查和全面调整后，于2015年9月9日在全麻体外循环下行主动脉瓣膜置换术，术后恢复顺利，康复出院。

  围手术期护理

  1、术前护理

  ①遵医嘱常规进行强心、利尿、补钾等调整患者心功能治疗外，并适当限制活动，保证充足精神和体力的休息，减轻心脏负担，限制探视。

  ②控制心率、血压。术前最佳心率在60次/分左右，血压130/80mmHg。

  ③增加营养，给予高蛋白、高碳水化合物，富含膳食纤维，低盐低脂易消化的饮食，以利术后恢复。

  ④备皮范围前胸至双侧腋后线，上起颌下，下至双足，剃净汗毛避免损伤皮肤。

  ⑤禁烟至少1个月，保持口腔卫生，预防、控制呼吸道感染。训练病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法，锻炼肺功能。

  ⑥训练病人床上排便。

  ⑦术前向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项。

  2、术后循环系统监测护理

  循环监测项目：①有创动脉血压（评定循环功能的重要指标）②心率、心律（反映循环功能的敏感指标）③中心静脉压（反映右心功能指标）。

  监测各项指标：①控制心率在60-100次/分；②查血气分析和生化，维持血钾4.5~5.5mmol/L；③控制平均动脉压在60mmHg左右，中心静脉压在8~12cmH2O，并保持平稳，收缩压低于80mmHg或降至原先值的2/3时属低血压，应结合意识、尿量、末梢循环的变化，予以相应的处理。

  血管活性药物使用注意事项：①遵医嘱配置，现用现配；②专用通道，不可与其他药物共用；③换药速度易快；④严格控制输注速度；⑤用药时严密监测血压、心率和律的变化；⑥根据血压、心率心律的变化调整注射速度、确保药物应用的有效剂量；⑦硝普钠应避光，配置好溶液不应超过6小时，长期使用以防发生氰化物中毒；⑧使用多巴胺时应尽量经中心静脉导管输入，避免外周输注导致静脉炎发生；⑨血管活性药物停药后应严密观察患者血压、心率。

  3、术后呼吸功能监测护理

  ①加强呼吸道护理，听诊双肺呼吸音，定时拍背、雾化，鼓励患者咳嗽、咳痰。②遵医嘱适当予以止痛剂，以减少病人呼吸肌做功。③定时监测血气分析结果，根据病人的生命体征和血气情况，调整供氧方式及流量。④持续心电监护，严密观察心率、血压、呼吸、血氧饱和度。

  4、术后肾功能监测护理

  体外循环导致急性肾衰竭表现为：少尿、无尿、高血钾、尿素氮及血清肌酐升高等，应加强肾功能监护，维持血清钾在血钾值：4.5~5.5mmol/L左右。①监测每小时出入量，保持出入量平衡；②定期复查肾功能五项；③遵医嘱给予静滴白蛋白和利尿药物。

  5、术后管道护理

  心脏术后患者身上管路很多，必须针对不同的管道进行不同的护理：①心包、纵膈引流管：a.保持引流管通畅，每隔15~30分钟挤压1次；b.每小时记录引流量、色与性质的变化；c.术后3-4小时内，若成人大于100ml/h，引流液呈鲜红色；有较多血凝块，伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量的表现，应考虑有活动性出血的可能，应立即通知医师进行处理。②气管插管：a.根据血气分析结果及时调整各呼吸机参数；b.气管插管应固定牢固，经常测量气囊压力及管端距门齿的距离，防止因躁动而使导管滑出或缩进（成人插管深度22-26cm）。③中心静脉导管：a.妥善固定,防止脱管,定时冲管；b.每日更换辅料观察插管处有无渗血。④动静脉测压管：a.保持管路通畅，压力袋压力充足；b.1:1肝素液每日更换；c.测压时床水平，保持换能器与右心房同一水平。⑤尿管：记录每小时的尿量，防止逆流。

  6、术后抗凝治疗护理

  机械瓣膜置换术后患者需要终身抗凝，术后即开始华法林口服3mg 1/日和低分子肝素钠皮下注射1/12小时抗凝治疗。定期抽血查INR，根据检验结果调整抗凝药物的使用。观察患者使用抗凝药物有无牙龈、皮下和鼻出血，血尿等，有异常情况及时通知医生。

  7、术后伤口护理

  给予切口红外线理疗20分钟，每日三次，理疗前观察切口有无渗血、渗液，理疗后给予伤口换药。

  8、术后并发症护理

  瓣膜置换术后应当严密观察患者的病情变化，配合医生做好及时正确的处置：

  ①低心排综合症（LCOS）：低心排综合症的临床表现：a.心率快，血压低，收缩压在90mmHg以下，脉压差＜20mmHg；b.尿少，每小时＜0.5ml/kg，持续2小时或以上；c.面色苍白，呼吸困难；d.身体中心与指趾端温差大于4~6℃，持续2小时或以上。患者出现上述4项中的2项，应该注意：a.谨慎扩血管、补充血容量，给予血管活性药物微泵注射，根据血压调节药物用量；b.对于严重低心排者，可尽早采用主动脉内球囊反搏术(IABP)；c.术后严密监测病人的神志、意识、心率、心律、呼吸、尿量、引流量及末梢循环。

  ②心律失常：心脏手术后常见的并发症，术前心肌缺氧缺血，心肺功能障碍；术中麻醉，心脏低温停跳，心肌缺血和传导阻滞；以及术后缺氧，水电解质改变和药物的影响。a.应床旁备除颤仪及抗心律失常药物；b.当心电监护出现异常情况时，迅速做床边心电图，保持患者安静，做好药物治疗护理，必要时使用电复律。

  ③心包填塞：指因心包腔或纵膈积液、积血或血块凝聚而引起的心脏排血功能障碍；多发生于术后36H内。临床表现：a.原来存在的显著出血突然停止；b.心率增快，伴有颈静脉怒；c.CVP增高，血压逐渐下降，脉压差减少并有尿量减少，血压下降时，应用正性肌力药物反应不佳；d.超声心电图提示心包或纵膈积液，X线胸片提示心影或纵膈影增大，但肺野清晰。预防措施包括：a.术前纠正凝血功能不全术中严格止血；b.定时挤压引流管保持心包及纵膈引流通畅；③妥善固定引流管，防止脱出，打折。

  ④水电解质紊乱：电解质紊乱易导致心律失常、心肌收缩乏力，需及时纠正。补钾时注意输注速度，成人补钾每小时不宜大于20mmol/L，补钾速度均匀，注意尿量，高浓度补钾时应由中心静脉输入，钾输完30分钟后复查电解质。

  ⑤急性肾功能衰竭：a.急性肾衰时，应注意尿量和尿色变化，如尿色呈粉红或酱色为血红蛋白尿，应利尿和碱化尿液；b.肾衰时，严格限制液体入量，控制高钾食物及药物摄入，禁用肾毒性药物，严重肾功能不全患者可床旁透析或床旁超滤。

  ⑥肺不张及肺部感染：a.吸痰是保持呼吸道通畅的重要步骤，对改善通气和控制感染极为重要；b.每日2~3次口腔护理，防止口咽部细菌进入下呼吸道；c.拔出气管插管后给予雾化吸入，辅助患者排痰，告知患者主动排痰的重要性；d.使用呼吸训练器，促进肺复张。

  ⑦出血：a.抗凝时需避免外伤，观察皮肤有无出血点、淤斑，牙、眼、鼻腔、尿有无出血，取动脉血标本时，局部压迫止血时间延长至20分钟；b.观察心包和纵膈引流量，如﹥4ml/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应及时通知医生处理。

  ⑧功能锻炼：患者病情稳定，术后第1天鼓励坐起，床上活动；术后第2天坐于床边活动，活动要注意循序渐进；术后3~4天拔除各引流管后可下床活动，活动强度以心率和血压在原基础上不增加10%为宜，以免心搏及心肌耗氧增加致心力衰竭。