1例肾病综合征合并腹主动脉栓塞的护理

    肾病综合征(nephritic syndrome，NS)由于凝血、抗凝及纤溶系统失衡，血液呈高凝状态，易发生血栓，其中以静脉血栓为主，动脉血栓占12%，腹主动脉血栓发病罕见[1]。腹主动脉完全闭塞后可因脊髓缺血引起截瘫，缺血时间过长可导致肌肉坏死、高钾血症、肌红蛋白尿和急性肾小管坏死，病死率大于80%[2]。2013年12月，我院外科成功救治了l例肾病综合征合并以截瘫为首发症状的急性腹主动脉栓塞患者，现将护理体会报告如下。

1  临床资料

    患者男．50岁，因“突发双下肢无力6h”于2013年12月13日人院。既往有“肾病综合征”病史20年，长期口服甲泼尼龙片。入院时体温37.1℃，心率88次/min，呼吸17次/min，血氧饱和度98%，血压138/72mmHg( 1mmHg=0.133kPa)，意识清楚，对答切题，双侧瞳孔直径2cm，对光反应灵敏，腹平软，无压痛、反跳痛，双上肢肌力5级，双下肢肌力0级，感觉丧失，皮温降低，股动脉及足背动脉搏动消失。CT血管造影示：腹主动脉下段（腰4椎体水平）至双侧髂外动脉栓塞，两侧髂内动脉近段栓塞。凝血诺示：D-=聚体>20000yg/L。在急诊全身麻醉下行“双侧股动脉切开取栓术”，术后诊断：“腹主动脉栓塞，双侧髂动脉栓塞”。遵医嘱应用尿激酶注射液、低分子肝素钙注射液，12月21日起改为口服华法林。患者恢复良好，1月4日出院。出院后3个月电话随访，患者坚持进行康复锻炼，双下肢肌力恢复至2级。

2护理

2.1  快速完成术前准备

    腹主动脉栓塞发病急，进展快，预后差，及时诊断和治疗是降低致残率和病死率的关键。文献报道，12h内不能恢复重新灌注，死亡几乎不可避免[3]。患者12月13日06:40发病，10：50当地医院建议转院治疗，12：50到达我院急诊室，距离发病已经6h。两名护士同时进行预检评估，一名护士快速获得生命体征数据，另一名护士询问病史和护理体检，包括症状发生时间、意识、瞳孔、四肢肌力、感觉平面及既往史等，重点评估下肢功能，发现血液循环异常后紧急呼叫神经内科和血管外科医生，同时进行诊治。CT血管造影明确诊断后，开通绿色通道，完善各项术前检查，迅速完成术前准备。①绝对卧床休息，双下肢平放，注意保暖。指导家属切忌用手按摩患肢以免血栓脱落造成肺动脉栓塞，切忌局部加温以免使组织代谢增高加重缺氧；②患者尿失禁，予留置导尿，观察记录尿色、尿量。③腹股沟部及会阴部皮肤常规备皮。④建立静脉通道便于用药。患者14：25送人手术室，距离发病时间为7.75h。

2.2溶栓抗凝护理

    术后溶栓抗凝治疗不仅可以预防血栓复发，还可以减轻肾脏炎症反应，减轻肾组织损害的进展[4J。患者刚行双侧股动脉取栓手术，溶栓抗凝治疗后的出血发生率明显高于非手术患者。充分识别治疗风险，积极采取干预护理措施，预防出血的发生：①在患者床尾放置“抗凝高风险监护”标识牌，密切监测生命体征。②观察全身有无出血倾向，重点关注手术部位和静脉穿刺点。每小时检查切口敷料及锁骨下静脉穿刺处有无渗出，挤压切口引流管确保通畅，观察记录引流液的颜色、性状和量。患者既往长期口服激素，胃酸分泌增多，应警惕发生消化道溃疡，观察患者腹部体征、大便颜色、性状和量。口腔护理及皮肤护理时动作轻柔，注意有无牙龈出血及皮肤瘀点、瘀斑。③有计划地使用及保护静脉，静脉采血力求一针见血，采血后按压时间至少为lOmin。④关注患者的凝血指标，尿激酶溶栓期间如纤维蛋白原低于1.5g/L需减量，低于l.Og/L则停止溶栓。口服华法林期间保持国际标准化比值(INR)在2.0—2.5，当凝血酶原时间超过正常的2.5倍、凝血酶原活性降至正常值的150/0以下或出现出血症状，立即停药。华法林在肾病综合征患者血中与白蛋白结合率较正常人增加2倍，对维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X）最大作用时间延迟6—12h，指导患者避免进食卷心菜、菠菜、白菜、豌豆、咖啡等L 5。。12月21日患者解黑便lOOg，粪便隐血试验(+++)，遵医生改清流质饮食，加用奥美拉唑注射液治疗，12月25日大便转为黄色，粪便隐血试验（一），未发生其他部位出血，各项凝血指标均波动在理想范围内。

2.3  并发症的观察和护理

2.3.1缺血再灌注掼伤  腹主动脉血栓形成后，栓塞后平面以下肢体处于低灌注状态，肌肉组织中肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶升高，横纹肌纤维溶解，手术取栓后缺血肢体再灌注，血管通透性改变导致组织水肿、筋膜间隔区压力升高，局部缺血加重，严重者可发生骨筋膜室综合征【6】_。护士每2h观察双下肢肢端血液循环，包括足趾颜色、温度，足背动脉搏动情况，并在髌骨上缘以上15cm和髌骨下缘以下lOcm处测量比较双下肢周长。12月14日，测量左侧小腿周长(37cm)大于右侧(31cm)，局部皮肤发红，皮温稍高，末梢血循正常，双下肢血管B超未见异常，医生考虑是缺血再灌注损伤引起，予抗氧化药物清除氧自由基，促进缺血受损组织恢复，12月29日双下肢周长恢复一致。

2.3.2急性肾损伤  患者术前检查肾功能已有轻度受损，术中失血引起肾血流量减少，术后出现急性肾损伤，血压78/46mmHg，动脉血pH 7.28，尿量20～25ml/h。遵医嘱予重酒石酸去甲肾上腺素注射液0.03斗∥(kg．min)持续微泵静脉推注，升压治疗同时增加肾脏血流灌注，静脉注射呋塞米注射液，降低受损肾小管细胞的氧耗和代谢，静脉滴注5%碳酸氢钠溶液，以碱化尿酸、利于肌红蛋白的排出。糟确记录每小时尿量，观察尿液颜色，关注血尿素氮、肌酐、电解质变化。12月16日患者低血压、酸碱失衡得以纠正，尿量2200～3100ml/d，未发生急性肾衰竭。

2.3.3  低蛋白血症  患者12月14日血清白蛋白1.89g/L，身体下垂部位水肿明显，低蛋白血症的发生与肾小球滤出的白蛋白在肾小管被大量分解有关。血浆白蛋白含量是反映疾病严重程度的指标，与其死亡危险呈负相关[7]。遵医嘱静脉滴注20%人血白蛋白液，提高血浆胶体渗透压，减轻组织水肿，增加肾血流量，改善肾脏功能。12月19日，血清白蛋白上升到2.68g/L，停用白蛋白，以免加重肾小管的重吸收压力。饮食中蛋白摄人量为0.8g/(kg-d)，以优质动物蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉和鱼等，控制钾、磷摄入，限制富含胆固醇及脂肪的食物。做好水肿护理，应用气垫床，阴囊水肿予丁字托抬高，选择柔软宽松的全棉内衣，擦身时水温适宜，动作轻柔，防止皮肤破损。

2.3.4切口感染  患者12月20日换药时见右腹股沟切口发红明显，伴较多黄褐色渗液，有感染迹象。切口感染的发生与低蛋白血症、IgG水平低下、长期服用激素有关[8I。由伤口专科护士负责换药，拆除部分缝线，清除届部坏死组织，敞开处填塞银离子抗菌敷料，该敷料能迅速锁定渗液，内含的银离子成分有效控制创面感染。12月22日换药时见创面基底100u/o红色肉芽组织生长，周围红肿消退，少量黄色渗液，改用渗液吸收贴提供良好的湿性愈合环境，保护新生组织，加速创面愈合。出院时切口乙级愈合。

2.4早期身心康复护理

2.4.1心理支持对截瘫患者而言，良好的心理活动能对体内的生理变化过程产生积极效果，能提高神经肌肉调节功能，促进运动功能的恢复[%。患者手术后发现自己仍处于截瘫状态，当即表示无法接受，表现为严重失眠，消极对待治疗，医院抑郁量表(HAD)总评分15分。心理卫生科医生会诊，予艾司唑仑片1mg每晚口服，以改善睡眠状态。护士通过与其妻子交谈，得知患者在平时生活中很信任她，因此鼓励她以乐观的态度去影响患者。当患者询问“我还能再站起来吗？我还能正常生活吗？”，回答：“如果你积极配合治疗，下肢功能将逐步恢复，但需要较长的时间，我和家里人一定会全力支持你”。收集和播放其他截瘫患者进行康复锻炼后得以恢复的视频和报道，激发患者产生战胜疾病信念，主动配合治疗。

2.4.2下肢功能锻炼  术后早期开展双下肢功能锻炼属于治疗性运动，通过进行体位摆放和被动关节活动，促进新陈代谢和血液循环，增强肌力，预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成等并发症，最大限度恢复下肢肌力及关节的生理功能。方法如下：①术后双下肢平放制动24h，避免大幅度活动引起腹股沟切口出血。术后第1天，护士协助进行下肢运动，先从肢体远端向近端旋转进行小腿肌肉按摩，然后做足趾的屈伸、分趾、并趾运动，踝部跖屈、背伸、内翻、外翻运动，借助腓肠肌收缩挤压的作用促进小腿深静脉血液回流。②术后第3天起，协助患者独立进行功能性上肢运动，用双手抓握床头，不离床用力带动躯干胸大肌、腰背肌被动舒缩，使用拉力器锻炼胸大肌。协助进行膝关节伸曲运动，并予下肢气压泵治疗，每日2次，选择45、35、30mmHg的梯度压力，促使下肢产生搏动性血流，加快回心血流速度，腿套距离切口处>20cm，以免加重切口渗液。③术后第7天，协助做髋关节屈伸、内收、外展运动。在进行功能锻炼同时，应用胞磷胆碱注射液营养神经，针灸治疗促进肢体功能的恢复。注意双下肢处于功能位摆放，仰卧位时使用垂足板防止足下垂，侧卧位时借助三角枕支撑身体，两腿前后分开，膝关节稍屈曲，大腿用软枕垫起，预防髋内收。

2.4.3出院后康复护理  出院前由康复科医生、外科医生、责任护士共同制订居家康复计划。教会患者和家属出院后康复锻炼方法，包括患者自主进行双上肢肌力训练、关节活动度维持训练，家属协助进行下肢功能锻炼。术后3个月起进行截瘫功能锻炼，进行翻身起坐、坐位的平衡保持及支撑等功能训练。术后6个月进行转乘轮椅等锻炼，以后根据情况进一步练习行走。出院后3个月，患者心态平和，每天在妻子的帮助下进行康复锻炼，双下肢肌力恢复至2级。

3小结

    急性腹主动脉栓塞是致死性的血栓栓塞性疾病，以截瘫为首发症状的临床罕见。此例救治成功的经验包括：急诊室护士具备清晰的分诊思路，协助医生短时间内明确诊断，迅速完成术前准备：术后溶栓抗凝期间，通过积极有效的护理干预降低出血风险：切实做好预见性并发症观察及护理：早期开展下肢功能锻炼，结合心理护理，促进患者康复。

    参考文献

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(作者: 沈鸣雁  陈亚红  鲍春香)