负压伤口治疗联合湿性疗法用于交通挤压伤的研究

[摘要]目的负压治疗和湿性疗法是2种能够促进伤口愈合的新方法。文中观察比较负压伤口治疗(negative pressure wound therapy，NPWT)联合湿性疗法(moist wound therapy，MWT)与单纯使用MWT用于交通挤压伤伤口的效果。方法对人 选的32例患者随机数字表法分为NPWT + MWT组和MWT组，每组16例，NPWT + MWT组采用负压治疗21 d后使用标准湿性 疗法至愈合，MWT组采用标准湿性疗法至愈合。观察指标:分别于治疗前，治疗后7、14、21 d采用相同方法测量伤口面积、深度、 潜行和肉芽组织覆盖伤口床的百分率，计算面积、深度、体积和最大潜行的缩小率并记录100%肉芽覆盖伤口床时间及愈合时间。 结果2组治愈率均为100%，NPWT + MWT组在负压伤口治疗后21 d的伤口面积、体积、深度和最大潜行缩小率均优于MWT组 (P<0.05);100% 肉芽覆盖伤口床时间 NPWT + MWT 组短于 MWT 组[(25.00 &plusmn;5.77)d vs (41.25 &plusmn;18.32)d，P=0.000]; NPWT + MWT组愈合时间较MWT组缩短2周左右，但差异无统计学意义[(67. 63 &plusmn; 22. 38) d vs (83. 56 &plusmn; 55. 31) d，P = 0. 597]。 结论负压伤口治疗治疗适用于软组织挤压伤，结合湿性疗法可有效促进肉芽组织生长，有利于伤口缩小和愈合。
[关键词]负压伤口治疗;负压封闭辅助闭合技术;交通挤压伤;伤口愈合
2000年以来道路父通伤害（road traffic injury， RTI)死亡已上升为全球人群伤害的第一死因，是我 国60岁以上老年人因伤害而死亡的前3位死因，预 计至2020年，RTI将成为全球疾病和伤害负担的第3位原因⑴。挤压伤（crush injury , Cl)是RTI的 一种损伤类型，严重者可出现挤压综合征而危及生 命[2_3]。有些患者因挤压局部早期表现不明显而延 误治疗，组织坏死继发感染而形成久治难愈的慢性 伤口，影响患者的日常生活[4]。本研究选择2008年 1月至2013年5月父通挤压伤（traffic crush injury， TCI)慢性伤口，米用负压伤口治疗（negative pressure wound therapy. NPWT)结合湿性疗法（moist wound therapy，MWT)以及单纯采用MWT的方法，对比2 种方法效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组共人选32例32处，其中男 21例21处，女11例11处;年龄18 ~ 90岁，平均 (49.50 &plusmn;18.26)岁；伤口持续时间14~1804，平均 (54. 59 &plusmn;48. 45)d;治疗前伤口面积4 ~ 63 cm2，平均 (14.22 &plusmn; 13.07)cm2;体积 8 ~ 126 cm3，平均（29.18 &plusmn; 29.81)價3;伤口深度1.5~7價，平均（2.13&plusmn;1.19) cm;潜行 1.5 ~12cm.平均（3.65 &plusmn;3. 14)cm;伤口部 位为右下肢15例15处，左下肢17例17处，伤口面积 分别为（15.47 &plusmn;17.55)cm2和（13.12 &plusmn;7.67)cm2;体 积分别为（31. 67 &plusmn;40. 35)cm3 和（26.98 &plusmn; 16.94) cm3; 伤口持续时间分别为（54.47 &plusmn;57. 52)d和（54.71 &plusmn; 40.64)d。人选标准:年龄>18岁，部位在下肢，伤 后时间> 14 d并生命体征稳定，血液、肝、肾功能检 查各项指标在正常范围，伤口面积>4 cm2或体积> 8 cm3的全层伤口、无手术指征或患者不愿接受手术 治疗者。排除标准:挤压伤已进展为挤压综合征需 要住院救治、伴有骨损伤或形成骨髓炎、干预治疗不 足2周脱落，无法进行对比分析者，有严重心肾疾 病、自身免疫性疾病、肿瘤等影响愈合因素者。采用 Wilcoxon检验左右下肢伤口无差异。
1.2方法
1.2.1 &mdash;致性基础处理为保持基线的可比性和控制偏倚，所有人选伤口患者均由经过培训的伤口 护理护士在造口治疗师的指导下进行一致性处理 7 ~ 10 d:采用保守性锐器清创结合自溶清创去除坏 死组织[5]，并使用油性纳米银抗菌医用敷料[6](中 国江苏生产)填充或覆盖伤口床。按照患者的体重 指数及其营养相关指标制订个体化口人营养食谱补 充营养[7]，根据患者的年龄、体力指导间歇活动方 法和时间[8]。
1.2.2分组基础处理后，按照随机数字表法分为 NPWT + MWT组和MWT组，每组16例，前者采用 NPWT治疗+湿性伤口愈合理念[9]和操作定义[10] 指导下的湿性疗法[11]，后者采用湿性疗法。单盲平 行对照设计，依据伦理学&ldquo;无伤害、尊重、公平和公 正&rdquo;的四大原则[12]，本研究采用的2种伤口处理方 法在国内外已得到公认并有实践指南或指导意 见[13_14]，并获得医院伦理委员会的批准。2组患者 分别按单盲法签署了知情同意书[15]。2组基线资 料比较见表1。
表1 2组TCI慢性伤口患者伤口治疗前基线资料比较 Table 1 Compare of baseline data both of patients before wound care

1.2.3分组干预2组患者均由经过统一培训和考 核合格的伤口护理护士按照标准流程评估、测量伤口 和实施治疗[16]，NPWT + MWT组采用智能化负压治 疗仪(型号ZN100 Smart Vacuum Pump，国内生产）为 负压源，吸引管采用硅胶多侧孔负压引流管（国内生 产），填充敷料统一选择研究证实与泡沫敷料同样有 效的等渗盐水纱布[17]，压力设定为-125 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa).吸引模式为吸引5 min和间歇 2 min，拟定NPWT连续治疗21 d。治疗方式采用家庭 治疗为主定期到伤口门诊观察检查[18]。MWT组仅 使用油性纳米银抗菌医用敷料[6]填充或覆盖伤口床， 其他方法和观察周期均与NPWT + MWT组相同。 21 d后2组以控制感染和维持伤口床适度湿润为原 则，根据伤口渗液量、颜色和气味及其肉芽组织的颜 色选用藻酸盐敷料或水胶体糊剂（丹麦生产)填充或 覆盖伤口床，隔日更换1次至愈合为止。
1.2.4观察指标治疗前及治疗后7、14、21d.分 别使用数码尺和棉签测量和记录伤口面积、深度、潜 行变化及肉芽组织覆盖伤口的百分比，采用等级资 料评估和记录[19 &mdash;&mdash; 20]。
伤口面积缩小率=(治疗前面积-当前面积）/ 治疗前面积x 100%
深度收缩率=(治疗前最大深度-当前测得深 度)/治疗前最大深度x 100% 体积缩小率=治疗前体积-当前体积）/治疗 前体积x 100%
潜行缩小率=(治疗前最大潜行-当前测得潜 行)/治疗前最大潜行x 100%
记录肉芽100%覆盖伤口床时间（d)和愈合时 间（d)。
1.3统计学分析采用SPSS 16.0软件进行统计
分析，计量资料以均数&plusmn;标准差(x &plusmn; s)表示，符合正 态分布时采用两独立样本t检验，不符合正态分布 时采用Wilcoxon秩和检验，并用中位数、最小值和
 
a:NPWT治疗前组织坏死肿胀；b:NPWT治疗中；c:治疗后 7 d肉芽100%生长
图1挤压伤口接受NPWT + MWT治疗效果 Figure 1 The effects of CI wound with NPWT + MWT treatment
 
a: MWT治疗前组织红肿、肌腱外露；b:治疗7 d红肿消退， 肉芽生长不明显；c:MWT治疗17d有肉芽组织生长 图2挤压伤伤口接受MWT治疗效果 Figure 2 The effects of CI wound with MWT treatment
最大值进行描述，分类资料米用Fisher精确概率检 验。以P<0. 05为差异有统计学意义。
2结 果
2.1 2组治疗前后基线资料比较本组TCI患者均
按要求治疗并随访至愈合，接受伤口治疗的总时间 35 ~240d，平均(73.19 &plusmn;42.35)d，NPWT + MWT 组接 受负压治疗21 d后继续接受MWT治疗直至愈合，治 愈率100%，愈合时间41 ~ 242 d，平均（67.63 &plusmn; 22.38)d。MWT组治愈率100%，愈合时间42 ~ 242 d，平均(83. 56 &plusmn; 55.31) d，治疗后效果比较见表2。
表2 2组TCI慢性伤口患者伤口治疗后效果比较[M
(min 〜max)]
Table 2 Compare of effects both of patients after wound
care (M [ min 〜max ])

与MWT组同一时间点同一项目比，*P<0. 05
2.2 2组治疗下肉芽组织生长情况本研究中观
察到NPWT治疗第1周可见伤口床洁净，组织水肿 减轻，伤口床颜色逐渐转新鲜的牛肉红色，所有患者 出现不同程度的肉芽组织生长，7 ~21 d时肉芽生长 覆盖伤口床的比例明显高于MWT组。见图1、图2。
b
3讨 论
负压伤口治疗是使用敷料封闭伤口、应用智能 栗间歇或持续产生负压作用于伤口表面、去除渗液 从而促进愈合的一种伤口治疗新技术[13]，在国内外 被广泛应用于外科手术切口[21]、皮肤移植前后增加 植皮成活率[22]、心脏手术后胸骨深部感染伤口[23]、 压疮和糖尿病足溃疡等伤口处理[19,24]，能够充分引 流、改善组织灌注、控制感染、促进血管化和组织增 殖活性[13，17_19]。湿性疗法是保持伤口湿度，促进组 织增殖和伤口愈合的另一种伤口处理新技术[9_10]。 将这2种方法联合用于处理TCI对加速组织修复和 愈合能否起到协同作用是本研究期望验证的问题。
本研究人选32例患者均完成了预定的伤口治 疗，无脱落。NPWT + MWT组治疗后7 d，面积缩小 率、深度收缩率和潜行缩小率明显优于单纯使用 MWT组，治疗后14 d NPWT + MWT组的面积缩小 率、体积缩小率、深度收缩率和潜行缩小率明显优于 MWT组，治疗21 d后100%肉芽覆盖伤口床的时间 较MWT组缩短2周左右，分析此结果可能与2种方 法不同的作用机制有关，NPWT有宏观形变（Macrostrain ) 和微 观形变 （ Microstrain ) 的 作用特 性[17&rsquo;2&deg;&rsquo;25]，微观形变可增加细胞的有丝核分裂、促进 成纤维细胞迁移及细胞增殖和细胞外基质的形成。 宏观形变主要指伤口组织在负压作用下伤口边缘向 中央收缩、渗液去除、组织水肿减轻和组织灌注改 善[25]，宏观形变主要通过临床观察获得。MWT的 作用机制为敷料所营造的湿度湿润、微酸可提高组 织增殖活性;低氧或无氧环境有利于血管化形成和 组织增生[8]，但其引流效果不如NPWT充分，这可 能是导致2组环节效果有差异的主要原因。
2组愈合时间未表现统计学差异，我们分析可 能与人选样本量偏少有关。本研究均为交通挤压伤 形成的慢性伤口，持续时间长、有深度和潜行，治疗 难度大。国外研究[19]认为&ldquo;负压治疗糖尿病足溃疡 最长需要112 d才能有明显效果&rdquo;，虽然挤压伤和糖 尿病足溃疡致伤原因及机制不同，但同为慢性伤口 的治疗难度相似，持续时间越长，难度越大，本组 负压治疗21 d的时间偏短，虽然符合国外指南建议 的最短治疗时间[13&rsquo;18]，但根据负压治疗有时间依赖 性的结果[17]推测，负压治疗时间短可能也是与本组 愈合时间有关的一个因素。在伤口护理中心观察到 很多有负压治疗适应证的患者因为经济、家庭照顾 和行动不便等原因不能接受长时间的门诊治疗而脱 落，这也是本研究选择21 d负压治疗的理由之一。 综上所述，负压治疗适用于皮肤软组织挤压伤，其疗 效确实可靠，负压结合MWT优于单纯使用MWT， 值得临床深人研究并推广应用。
受患者来源和适应证及禁忌证限制，本研究符 合人选标准并自愿接受负压伤口治疗的样本量较 小;受伤口形状不规则和缺乏精确测量工具或设备 的影响，本研究伤口两维和三维测量均按照目前临 床通用的人工测量方法，所获结果有一定的局限性。 未来需要扩大样本量进一步研究延长负压治疗时间 对慢性伤口的疗效、不同负压值和不同治疗时间对 创伤性伤口微观形变和宏观形变及愈合时间的影 响，并借助先进的测量设备精确测量伤口以提高效 果评价的准确度。
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（蒋琪霞，朱礼霞，张媛，李晓华，彭青，周昕)