肺移植治疗特发性肺动脉高压患者的术后护理

我国自1978年开展临床肺移植以来，国内报道 的肺移植治疗特发性肺动脉高压(IPAH)的病例较 少，仅见陈玉平等[1]报道1例。IPAH患者肺移植术后 早期易发生急性并发症，包括急性左心衰竭、原发性 移植物失功、急性排斥反应、感染、急性肾功能不全 等，对护理提出了极大的挑战。我院自2002年9月开 展肺移植以来，至2013年4月共完成肺移植手术 128例，其中在体外膜肺氧合(ECMO)支持下行序贯 式双肺移植手术治疗IPAH 5例。经精心的肺移植专 科护理，均康复出院，随访至今生存质量良好。现将护 理体会报告如下。
1临床资料
本组5例，男2例，女3例，年龄14〜30岁，术前诊断 均明确为IPAH,符合国际心肺移植注册协会制定的 IPAH受体选择标准[2]。通过胸部影像学、右心导管、 肺功能、动脉血气分析检测等评估，无手术禁忌证， 列入名单等待肺移植。本组均在全麻ECMO辅助下 行序贯式双肺移植手术™。5例患者术后均人住ICU 治疗，其中4例患者术后早期行ECMO辅助治疗。5例 患者术后早期均出现不同程度的急性左心衰竭，以 及其他早期急性并发症，机械通气时间延长，留住 ICU时间延长。5例患者机械通气时间分别为33d、 12(1、7(1、18(1、7(1;分别于术后38(1、21(1、18(1、23£1、8(1转 人肺移植普通病房，后经延续治疗和护理，分别于 术后93d、32d、70d、54d、48d康复出院。随访至今，5例 患者均生活质量良好。
2护理
2.1 ECMO 护理
本组5例患者中，1例术中氧合、血流动力学平 稳、右心功能改善，术毕即予撤除ECMO;另外4例 移植后因血流动力学不平稳，术后早期均行ECMO 辅助治疗，时间12〜20h。护理经验:①出血和血栓形 成是ECMO最常见的并发症。ECMO应用期间用微 量注射泵持续应用普通肝素。根据激活全血凝固时 间（ACT)值调节肝素用量，根据患者具体病情保持 ACT在160〜200s,既要避免血栓形成，又需警惕出血 倾向，严密观察皮肤及动静脉穿刺处周围有无血肿、 皮下瘀斑等症状。本组5例患者在ECMO应用期间均未出现出血和血栓形成。②ECMO转流过程中，管路 内压力较高，若接口固定不妥当，可能会出现管道脱 落，造成严重后果，因此，需定时检查各接口固定情 况，准备两把以上的管钳备用，以便随时处理意外情 况。③需严密监测灌注量。若在转流过程中出现流 量下降，在排除了管道扭曲、高凝状态致血栓形成等 情况后，应考虑膜肺阻塞、血浆渗漏的可能，这在低 蛋白血症患者或使用丙泊酚、脂肪乳剂的患者中尤 为常见。因此，ECMO应用期间应避免脂溶性液体 的输人[4]。④在ECMO辅助过程中需监测动脉血气 分析。监测体温，温度过高将增加耗氧；温度太低易 发生凝血功能和血流动力学紊乱。本组5例患者 ECMO应用期间，体温均维持在正常范围。⑤ECMO 对全身的灌注是否足够，可通过肾脏灌注反映，充足 的尿量反映良好的肾脏灌注。观察尿量及颜色，膜 肺对血细胞的破坏可出现血红蛋白尿，一旦出现应 及时处理。本组5例患者ECMO应用期间均未出现肾 功能不全和溶血现象。
2.2急性并发症的观察和护理 2.2.1急性左心衰竭
IPAH患者肺移植术后右心室后负荷即刻降低， 而左心室舒张功能不能立即改善，因此，术后早期 容易出现血流动力学障碍以及急性左心衰竭[5]。本 组5例患者肺移植后均出现了不同程度的急性左心 衰竭，主要表现为心率加快，血压升高，气道内大量 粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音。在采取相关治疗后， 成功纠正了患者的急性左心衰竭。护理经验为避免 可能加重左心衰竭的各种诱发因素。①严格掌握液 体平衡：微量输液泵控制补液速度为80ml/h;准确记 录每小时出入量，根据个体病情限制总人量2000~ 2500ml;在血流动力学稳定的前提下适当负平衡。 ②镇静止痛:使患者保持情绪稳定、避免躁动。③机 械通气：呼气末正压通气(PEEP)使胸内压升高，静 脉回流阻力增加，回心血量减少，肺血管阻力增加， 右心后负荷增加；机械通气期间持续监测肺动脉压 力。④加强循环系统的监测：如患者静息状态下心 率> 120次/min,或活动后心率加快不能恢复者，需 警惕急性左心衰竭。
2.2.2原发性移植物失功
IPAH患者肺移植术后比较容易发生原发性移 植物失功，有报道〜将1?人11、继发性肺动脉高压 或肺动脉收缩压>60mmHg( lmmHg=0.133kPa),确定 为原发性移植物失功显著和独立的风险因子。原发 性移植物失功常于肺移植术后72h内发生，术后第3天 可达到最高峰，主要以急性肺水肿为主要表现。本 组5例患者均出现不同程度的急性肺水肿：气道内大 量淡黄色分泌物，氧合下降。经积极处理，本组患者 急性肺水肿均得到了纠正。护理经验:①限液利尿： 根据补液总量计算并安排肠内营养及鼻伺人量，准确记录出人量，保持负平衡；根据病情按需遵医嘱 给予利尿治疗。②保护性机械通气期间行保护性气 道管理，结合胸片、肺部听诊，按需吸痰，加强心理疏 导，使患者能在稳定情绪下配合吸痰。
2.2.3急性排异反应
急性排异常见于肺移植术后早期，是导致肺移 植手术失败的主要原因之一。因此，需要注意观察 患者有无急性排异的临床征兆：观察有无气道内红 色分泌物增多，有无突发烦躁、进行性呼吸困难、体 温升高、心率加快、氧合下降、不明原因胸痛等，及时发现早期处理，必要时配合医生行床旁纤支镜检查 以明确诊断。本组1例患者术后第45天发生急性排异 反应,予激素冲击治疗后得以控制，预后良好。护理 经验:激素正确给药是急性排异有效治疗的关键，激 素冲击治疗后改泼尼松口服，口服泼尼松逐日减量
至维持量，在治疗过程中必须确保给药剂量准确无 误，避免患者漏服、多服导致病情反复。
2.2.4感染
急性左心衰竭、急性肺水肿、急性排异反应时 患者气道分泌物均增多，吸痰不及时可造成通气不 畅、通气量下降。本组5例患者术后机械通气时间长， 加上术后早期免疫抑制水平高，易发生呼吸机相关 性感染。然而，吸痰过频可致气管黏膜损伤并加重 低氧血症和急性左心衰竭，且吸痰操作会使患者出 现肺动脉压力骤然增高，同时，过度频繁的吸痰刺 激会引起患者烦躁不安，患者躁动容易诱发左心衰 竭，应避免反复吸痰刺激。因此，恰当掌握吸痰时机 和吸痰方法尤为重要。护理经验为按需吸痰:①根据上一次吸痰痰液的颜色和量，判断下一次吸痰时间。 ②机械通气期间配合胸背部理疗，吸痰前鼓励患者 有效咳嗽，结合肺部听诊再给予吸痰。③吸痰前使用 镇静药物。④调整吸痰压力<40kPa，每次吸痰时间 <10s,吸痰管不易插人过深，避免过度吸引导致气道塌陷。⑤必要时配合医生行纤维支气管镜下吸痰。 本组5例患者经过有效的呼吸道管理,未发生呼吸机 相关性感染。
2.2.5其他并发症
包括:①急性肾功能不全:与术前患者肾功能异 常、术中血流动力学、术中输血量、术后用药等有关。 肾功能不全是肺移植预后不良的标志之一，术后严 密监测血尿肌酐、观察每小时尿量及尿液的性状，如 有异常及时汇报处理。②胃肠道并发症：观察有无恶心、呕吐、腹泻、胃食道反流、胃轻瘫等症状，肺移植 后胃轻瘫是一种慢性排异反应[7]，可能导致多种并 发症，最主要的是吸入性肺炎导致闭塞性细支气管 炎。本组5例患者除出现了无痛性腹泻症状外，未出 现其他胃肠道并发症，解黄色水样便，经对症治疗 后症状好转。③吻合口并发症：观察痰液的颜色和性 状，如吸出鲜红色血性痰液，需警惕血管吻合口瘘。 如胸腔漏气量大，持续胸腔闭式引流未好转,需警惕 支气管吻合口瘘。④肺栓塞:肺移植术后由于高凝状 态、凝血纤溶系统紊乱、急慢性排斥反应、病毒和真 菌感染、肺缺血再灌注及长期卧床等因素[8],易发生 深静脉血栓或肺栓塞。如患者突发呼吸困难、剧烈胸 痛、发绀、咯血、晕厥、血氧饱和度下降或病情突然恶 化时，需警惕肺栓塞。
2.3早期活动与康复训练
许多证据证明，系统运动训练能够使肺移植患者
提高全面功能锻炼能力，强化骨骼肌，提高骨密度[9]。 然而IPAH肺移植后超负荷活动会诱发急性左心衰 竭。本组1例患者术后1周下床活动后出现急性心力 衰竭加重，延长了ICU留住时间和住院时间。因此， IPAH患者术后功能锻炼需严格掌握好锻炼时机和活动量。护理经验：根据患者心肺功能恢复情况制 订个性化锻炼计划，指导患者循序渐进地行肢体功 能锻炼。①评估：评估劳累程度，Borg评分>3分不活 动；评估心率，静息状态下心率>120次/min不活动。 ②计划:根据医嘱制订活动计划。③实施:活动期间随 时评估患者的劳累程度及心率情况。④评价:评价活 动后心率及劳累程度，动态调整活动量。
2.4心理干预
本组5例患者由于住ICU时间长、病情复杂、病 程长、恢复缓慢，均出现了不同程度烦躁、焦虑、抑郁 等负性情绪，不利于患者的康复。患者住ICU期间， 护理人员注重与患者的沟通交流，讲解肺移植的成 功案例，发现患者潜在的心理问题，给予心理疏导。
参考文献
[1] 陈玉平，张志泰，曲颂雷，等.1例双肺移植治疗肺动脉高压病人2 年随访结果和体会[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16(1) :7-8.
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[4] 郑明峰，陈静瑜，朱幸讽，等.体外膜肺氧合在肺移植围手术期 的应用30例[J].中华器官移植杂志，2011,32(1 ):28-31.
[5] 吴波，卫栋，张稷，等.双肺移植治疗特发性肺动脉高压2例[J]. 南京医学大学学报：自然科学版，2011 (2) :267-270.
[6] Estenne M,Hertz MI. Bronchiolitis obliterans after human lung transplantation [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2002,166(4)： 400-444.
[7] Paul S,Escareno CE,Clancy K,et al. Gastrointestinal complications after lung transplantation [ J ]. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 2009,28(5)：476-479.
[8] 赵开健，吴小庆，陈静瑜，等.肺移植术后早期心血管并发症分 析[J].中华心血管病杂志，2013,41(4):310-314.
[9] Wickerson L,Mathur S.Exercise training after lung transplantation： a systematic review [ j ]. The Journal of Heart and Lung Transplantation，2010,29 (5): 497-503.
（周海琴  黄琴红  王俏英  王丽霞  陈静瑜）