45例口腔颌面部游离组织瓣移植术并发症的观察及护理

1临床资料
本组45例中，男27例，女18例；年龄16~79岁。疾 病种类:舌癌12例，口底癌10例，下颂骨成釉细胞瘤8 例，口咽癌7例，颊癌6例，颊部巨大神经纤维瘤1例， 牙龈癌1例。所有患者术前均经病理学检查明确诊 断，在全身麻醉下同期行病灶切除及游离组织瓣移 植术，其中11例行气管切开术。制备移植游离组织瓣 46块，其中前臂组织瓣30块、游离股前外组织瓣7块、 游离腓骨肌（皮）瓣6块、游离髂骨肌瓣2块、胸大肌 组织瓣1块（用于补救失败的前臂组织瓣）。术后出 现组织瓣血管危象5例、切口感染3例、坠积性肺炎 伴感染1例、乳糜漏1例、下肢股总静脉血栓形成1例、 术中压疮形成10例（其中鼻翼部I度4例、n度4例、 背部I度2例），经积极治疗与护理，除2例患者组织 瓣血管危象致组织瓣坏死剪除，其余患者术后并发 症均得到了及时有效的处理，保证了游离组织瓣移 植的成功。
2护理
2.1组织瓣血管危象的观察与护理
术后组织瓣发生血管危象是移植失败的首要原 因，好发于术后72h内。发生血管危象的主要原因是 静脉血栓(66.7%)，原因可能与静脉的血流动力学 (低流量及低的血管内压)及静脉的生理特性(壁薄、 脆弱）有关[3]。在组织瓣观察过程中，对组织瓣血管 危象无法确定时，我们用7号针头刺人组织瓣，拔出 后轻挤周围组织，如见鲜红色血液流出，提示动脉血 供良好，否则提示动脉危象;若为暗红色血液流出， 说明静脉回流障碍[4]。本组有5例行前臂组织瓣移 植的患者在术后12〜24h内发现组织瓣淤紫。护理： ①立即通知主管医生探查，在探查时发现1例患者整 个组织瓣的静脉血管内血栓已形成，无法再通，予以 剪除组织瓣，改用胸大肌组织瓣修复；其余4例由医 生从一侧组织瓣边缘拆除部分缝线，敞开用皮片引 流。②密切观察组织瓣的颜色、质地、皮纹、肿胀程度 的改善情况，并辅以局部组织瓣按摩治疗(用食指指 腹顺时针按摩），使淤滞静脉血从组织瓣敞开处沿引 流片不断流出，3例患者3~5d后静脉淋巴回流逐渐 建立，组织瓣成活；1例患者组织瓣颜色继续变暗、发 黑、肿胀明显，1周后质地变硬、弹性消失，医生予修 剪坏死组织瓣，局部填塞碘仿纱条，肉芽生长后关闭 口内创面。③重新评估患者对头部制动位置的依从 性，按医嘱将2例患者的头部置于正中位、1例置于偏 左15~30°、2例置于偏右15~30°，头部小范围的活动 不会对血管蒂造成伤害，但大范围的活动会导致血 管的扭曲折叠或张力过大。④去除颈部所有的机械 压力，特别是气管切开的患者，医生把气管套管直 接缝合固定在颈部，护士在给患者使用氧气面罩时 不将系带系于颈部。⑤做好患者的心理护理。5例患 者知道组织瓣血供障碍时均出现了紧张、焦急、烦 躁、易怒、放弃治疗等现象，我们及时进行干预，耐心 向患者解释发生组织瓣淤紫的原因、补救方法、注意 事项、配合治疗的重要性及预后，指导患者学会自我 放松，提高患者对治疗的依从性和信心。本组5例组 织瓣淤紫患者经积极的治疗与护理，组织瓣成活3例， 失败2例。
2.2切口感染的观察与护理
术后感染为影响组织瓣移植成功的另一重要原 因，感染常见的原因是涎瘘，导致涎液在颈部聚集[3]。 另外组织瓣的血肿、积液、坏死等都将引起切口的感 染。本组患者术后感染3例，分别在术后9d、10d和13d 口内出现脓性分泌物和异味。护理:①协助医生对口 内切口进行冲洗,及时吸净口腔内冲洗液和分泌物， 在使用负压吸引时动作轻柔，避免直接对着组织瓣 吸引，以免损伤移植组织瓣。②严密观察口腔黏膜及 组织瓣情况，记录口腔内有无异味、分泌物颜色及性 状，发现异常及时通知医生处理。③加强口腔护理， 术后为了避免患者咀嚼、吞咽等口腔活动对吻合血 管的影响，以及食物对口腔内切口的损伤，禁止患者 经口进食，予留置鼻胃管，导致患者口腔自洁能力下 降，医生每天早晨用0.9%的氯化钠溶液棉球为患者 清洁口腔1次，护士用1:25的替硝唑含漱液为患者清 洁口腔，2~3次/d，以保持口腔清洁、去除异味。④加 强营养支持治疗，除医院提供的米汤、牛奶、混合奶、 要素饮食外，我们指导家属为患者准备高热量、高蛋 白、高维生素的流食，如鱼汤、鸭汤、蔬菜汤、果汁等， 并根据医嘱给予静脉补充氨基酸注射液、25%人血 白蛋白等，以满足患者营养需求，提髙患者的综合抗 病能力。3例感染患者分别留置鼻胃管21d、41d和 50d, 口内切口愈合后从口内试进流质，进食正常后 拔除鼻胃管，拔管后从流食开始逐步过渡到半流食、 软食。在自备食物时告知家属注意食物的温度和精 细度，防止高温食物烫伤组织瓣或细小鱼刺、骨头损 伤组织瓣。本组3例感染患者经积极的治疗与护理， 2例前臂游离组织瓣移植患者，经局部冲洗、换药1周 后感染控制，移植组织瓣存活良好;1例游离腓骨瓣移 植的患者感染后形成口腔颈部瘘，经右下颁骨升支感 染切排，局部冲洗、换药，n期手术修补后康复出院。
 2.3坠积性肺炎伴感染的护理
坠积性肺炎是由于长时间的卧床使得呼吸道分 泌物难以咳出，淤积于中小气管，成为细菌良好的培 养基，从而诱发肺部感染[5]。本组1例左舌口咽癌行 前臂复合组织瓣游离移植术+气管切开的患者，在 术后第4天出现发热（体温38.3丈）、咳嗽、咳痰，即予 床边胸部X线摄片检查，提示右下肺肺炎。护理:①肺 部物理治疗(背部叩拍、振动法）:翻身、拍背2~4h/次， 减少分泌物附着于气道壁。方法:一名护士协助患者 取侧卧位（注意头部的固定），另一名护士用手腕的 力量,将双手掌微曲叩击患者背部，从下到上，从两侧 到中间，叩拍频率大约60次/min,扣拍时间l~5min。 ②气道湿化，氧气雾化吸人,2次/d，20min/次。③用 0.9%氯化钠注射液8ml/h持续气道内湿化。④保持呼 吸道通畅，及时吸净气管内及口腔内分泌物，吸痰时 要严格无菌操作,遵循气管切开术后护理常规。⑤正 确、及时使用抗生素，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液 250ml+注射用哌拉西林舒巴坦针3.0g,静脉滴注， 1次/8h，同时密切观察用药反应及体温的变化。该患 者经及时的处理，术后7d体温恢复正常（37.2丈），咳 嗽、咳痰明显好转，术后12d康复出院。
2.4乳糜漏的护理
颈部乳糜漏是颈部手术尤其是颈淋巴结清扫术 后对生命有潜在威胁的并发症之一，根治性颈淋巴 结廓清术后乳糜漏的发生率为。本组1例 口底癌行肿瘤扩大切除+双舌骨上、颈淋巴清扫+股 前外组织瓣移植+气管切开术的患者，在术后第3天 左侧颈淋巴清扫区切口引流管内出现乳白色液体, 发生了乳糜漏。护理:①立即通知医生，拔除切口负 压引流管，给予锁骨上窝静脉角处球状纱布团加压 包扎，有利于促进排液、组织贴合，闭塞淋巴管。②注 意加压包扎的松紧度，太松起不到加压作用，太紧压 迫气管导致呼吸困难，以绑带内可以伸人1指为度。 ③密切观察包扎敷料是否清洁、干燥，局部皮肤有 无红肿、糜烂现象，一旦敷料湿透及时通知医生更 换。④予禁食、严密观察并记录24h出人量、每日监测 水电解质酸碱平衡，以及静脉营养支持治疗，预防 水、电解质紊乱。该患者加压包扎5d后乳糜漏停止， 给予高热量、高蛋白、低脂肪流质饮食。⑤密切观察 患者生命体征，警惕乳糜胸的发生。该患者经积极的 对症治疗和护理，在术后第8天左颈部无液体渗出， 术后18d切口拆线，术后23d出院。
2.5静脉血栓的护理
血流缓慢、静脉管壁结构改变和血液成分变化 是静脉血栓形成的三大因素m。长期卧床、肢体约束 制动，活动减少，均可使血流缓慢及血液淤积，增加 血栓发生的机会[8]。本组1例右颊、口咽恶性肿瘤行 扩大切除+左股前外组织瓣移植+气管切开术患者， 术中右股静脉置管，术后7d患者出现右下肢胀痛，通 知医生后立即行右下肢彩色超声波检查(11月18日）， 结果显示：右下肢股总静脉附壁血栓形成。护理： ①立即停止右股静脉输液，并请血液科及静脉输液 专科护士会诊，为防止拔针时血栓脱落，予暂时保留 股静脉留置针，使用抗凝治疗1周后，再复查右下肢 彩色超声波检查后决定。11月25日复查结果显示：双 侧下肢深静脉内径正常，内膜光整，静脉腔内透声差， 股总静脉内可见云雾状细弱回声，即拔除股静脉穿 刺针。②继续卧床休息，右下肢抬高20~30°，膝关节 屈曲10~15°，使髂内静脉呈松弛状态，以利于静脉血 液回流，减轻水肿,促进肿胀消退。③遵医嘱使用低 分子量肝素钙注射液0.4ml,皮下注射，1次/12h,华法 林钠片3mg，研碎后鼻伺，1?欠/d，用药期间密切观察 患者的伤口、穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤等有无出血， 有无黑便、咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏 瘫失语等,并每日监测凝血功能。④严密观察患者病 情进展情况，注意双下肢血运、皮温、肤色、肿胀、压 痛等情况，并禁止按摩患肢，防止血栓脱落形成肺栓 塞。⑤指导患者进行双下肢肌肉、关节的主被动运 动，以促进侧支循环的建立及末梢组织的灌注。⑥配 合使用医疗弹力袜，促进静脉血回流。该患者经积极 的对症治疗和护理，11月26日出院。在做好常规宣教 的同时，嘱患者出院后继续抗凝溶栓治疗:华法林钠 片3mg口服，1次/d，7d后复查凝血谱，凝血酶原时间 为正常值的1.5~2倍，继续口服，每隔7d再复查1次凝 血情况。2014年1月13日，复查右下肢彩色超声波显 示：双侧下肢静脉内径正常，静脉腔内未见异常回 声，静脉内彩色多普勒血流充填良好，股静脉第一对 瓣膜未见明显反流。
2.6压疮护理
本组患者术中出现压疮10例，其中鼻翼部I期 压疮4例n期压疮4例;背部I期压疮2例。虽然在术 前我们做了充分的评估，手术前予康惠尔泡沫敷料 保护两侧肩胛骨、尾骶部，但由于手术时间长（平均 为8h),手术体位特殊，还是发生了压疮。护理:①术 后鼻翼部避免局部继续受压及粘贴胶布，忌用手揉、 擦、抓等，鼻翼部n期压疮伴有渗液患者，使用5%聚 维酮碘溶液外涂鼻翼部,3次/d,并保持局部清洁干燥。 ②背部压疮患者使用水垫及康惠尔泡沫敷料减压保 护，协助翻身和鼓励患者抬空腰背、臀部，交替进行， 每次间隔30~60min。③增加营养，改善全身营养状 况，补充富含蛋白质、维生素的食物，如牛奶、蛋羹、 新鲜果汁等。④减轻摩擦力，保持床单位清洁、平整、 干燥、无渣屑，翻身时避免拖拉，减少对局部的摩擦。 ⑤保持皮肤清洁干燥，定时用温水和中性清洁剂清 洁皮肤，避免皮肤暴露在因汗液、尿液、痰液及伤口 渗液引起的潮湿环境中。本组1例患者因出汗较多， 背部压疮及周围皮肤被汗液浸渍出现潮红蜕皮现 象，经及时擦干汗液，外涂液体敷料赛肤润保护后 压疮于术后7d愈合，无新压疮发生。⑥对患者及家 属的教育是成功预防和治疗压疮的关键，告知患者 及家属皮肤损害的原因和危害性，讲解压疮的预防、 治疗措施，取得患者和家属的积极配合。由于压疮 防护措施落实到位，本组10例患者的压疮在术后7~
10d全部愈合。
3体会
采用血管化游离组织瓣移植修复口腔颌面部缺 损手术难度大、耗时长、创伤大，患者术后绝对卧床 时间长，术中、术后容易出现各种并发症，除了医生 要具备娴熟的显微外科技术，手术操作动作轻柔，保 证血供和静脉回流是组织瓣移植成功的关键，还离 不开护士术后对患者严密的监测和精心护理。对组 织瓣移植术后并发症的发生要做到早预防、早发现、 早处理，才能降低患者并发症的发生率，提高游离组 织瓣移植的成功率。
参考文献
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（叶国凤  邵丽红  孙红燕  宋君仙）