44例经皮超选择性肾上腺动脉栓塞治疗原发性醛固酮增多症的护理 ... ...

【摘要】总结44例超选择性肾上腺动脉栓塞治疗原发性醛固阑增多症的护理。术前准备充分，术后严密观察病情变 化，减少并发症的发生是手术成功的关键。44例经肾上腺动脉栓塞治疗的患者43例手术成功，1例因导管无法插入靶 动脉未能实施，本组围手术期未出现严重并发症。
【关键词】醛固酮增多症；肾上腺动脉栓塞；护理
     原发性醒固酮增多症（primary aldosteronism, PA)是肾上腺皮质球状带发生病变时分泌过量的醛 固酮,导致水钠潴留、血容量扩张、肾素-血管紧张素 系统活性受抑制所致的内分泌代谢紊乱。典型临床 表现为难治性高血压、低血钾、高醛固酮分泌和低肾 素活性。PA是继发性高血压最常见的原因之一 ,流行病学调查显示，PA在普通高血压患者中约占6%, 在难治性高血压中高达17%~20%[2],最常见的病因 是特发性醛固酮增多(双侧或单侧肾上腺增生）和醛 固酮腺瘤。以往患者选择外科手术根治或长期药物治 疗，效果欠佳。经皮超选择性肾上腺动脉栓塞. selective adrenal arterial embolization，SAAE)是一种 新型介人治疗方式，通过直接选择性毁坏病变的肾上腺，阻断醛固酮的产生，达到降压目的。国外已有 一些小样本的研究报道了该方法的可行性[3]。我院 从2010起应用SAAE治疗PA，获得较满意的效果。现将此类治疗的护理经验总结如下。
1临床资料
1.1 —般资料
2010年3月至2013年10月，我院共收治确诊为PA[1] 的患者44例，其中男33例，女11例；年龄29~60岁，平 均年龄(44±10)岁。通过影像学检查和腔静脉取血 确诊醛固酮腺瘤35例，特发性醛固酮增多症9例。高 血压病史为3个月至15年，患者有不同程度的头晕、四 肢无力、低血钾及夜尿增多。确诊PA后，在基础降压 药不变或减量的情况下给予螺内酯（安体舒通)20~ 40mg，每日2次，至少1个月，随后复查诊室收缩压下 降 >20mmHg(lmmHg=0.133kPa)和（或）舒张压下 降>10mmHg,伴血钾较未服药时上升>0.5mmol/L。相 对禁忌证：有严重对比剂过敏史的患者;3个月内有 脑卒中、心肌梗死和血管内支架置人史的患者；肾 功能不全，血肌酐>176fJLm〇l/L或肾小球滤过率<45ml/ (min_ 1.73m2)的患者；伴有其他严重的器质性疾病 致使无法耐受SAAE治疗者;孕产妇。
1.2手术方法
经肱动脉或股动脉路径插人动脉鞘管，先注人 碘对比剂，行数字减影血管造影，了解病变肾上腺 的主要供血的分布及走向。明确病变肾上腺组织(增 生或腺瘤）的供血动脉后，经微导管造影，确保微导 管头端选择性置人病变部位的肾上腺动脉内并已阻 塞进入靶部位的动脉血流，防止无水乙醇反流或进入侧支血管。注人无水乙醇前，先经静脉推注3~8mg 吗啡，以减缓栓塞引起的疼痛。然后，经微导管分次 缓慢注人无水乙醇，速度约1 ml/min;根据对比剂在 病变部位的充盈情况调整注射总量1.0~2.5ml,总量 不超过4ml。栓塞5min左右复查肾上腺造影，无前向 对比剂通过，表明该供血动脉栓塞成功[3]。
1.3治疗结果
本组行肱动脉穿刺22例，股动脉穿刺21例，桡动 脉穿刺1例。左侧肾上腺消融31例，动脉41根;右侧肾 上腺消融12例，动脉12根。共成功实施SAAE 43例， 1例因导管无法进人到靶动脉内手术未成功。
2护理
2.1 血压的管理
手术当日患者血压维持在150/90mmHg以下。2例患者术前血压较高，遵医嘱泵人硝普钠25~5(Vg/ min至手术。术中疼痛可造成血压骤增，为防止脑血 管意外，本组34例患者在术中均予泵人硝普钠12.5～ 100(jug/min,其中18例持续泵人至术后24~48h。术后 进行24h血压监测，每30min测量血压1次。本组患者 术后血压呈持续缓慢下降趋势，低于150/90mmHg时， 遵医嘱暂停硝普钠泵人。
2.2疼痛的护理
患者术后有不同程度的疼痛，主要由于注人无 水乙醇栓塞后，局部组织缺血坏死造成。患者疼痛 表现在不同部位、不同程度，以术后6h最为明显[«]。 本组患者主诉术侧上腹部痛13例，腰痛6例，肩背部痛 4例，剑突下痛1例，胸闷1例，全身不适1例，疼痛部位 不明显18例。主诉酸痛36例，剧痛7例。疼痛多在术后 24h内缓解，对口服止痛药无法止痛者，遵医嘱给予 吗啡或杜冷丁肌内注射。
1例患者术后主诉呼吸时，左上腹伴有持续性疼 痛，不能耐受，肌酸激酶呈显著增高，考虑为膈肌损 伤。因肾上腺上、中动脉是膈下动脉主要分支无水 酒精可沿肾上腺动脉远端到达膈肌，造成膈肌的损伤， 此时嘱患者卧位休息，做好镇静止痛，缓解烦躁情绪， 保持呼吸平稳，避免深吸气。防止腹胀和便秘，以防因 腹部张力增高造成膈疝。嘱患者多饮水、多排尿，碱化 尿液，保护肾功能。监测肌酸激酶及肾功能变化，待患 者疼痛消失后再逐步恢复活动。本例患者术后72h肌 酸激酶明显下降，疼痛减轻,术后第5天下床活动。
2.3迷走神经反射的护理
疼痛可通过外周感受器传人中枢神经系统，导 致血管迷走神经兴奋反射性增强，使血管扩张，引起 心动过缓和血压下降[9]。本组术中因疼痛出现迷走 神经反射15例，术后仍可再次出现。术后4例患者心 率<60次/min，血压<90/60mmHg,伴有恶心、呕吐、胸 闷等症状，提示可能出现了迷走神经反射。嘱患者平 卧，头偏向一侧；同时加快补液速度，给予氧气吸入。 根据心率、血压情况，遵医嘱给予阿托品、多巴胺药 物处理，心率血压平稳后未再出现迷走神经反射。术 后常规给予生理盐水1500～2000ml水化治疗，补充血 容量的同时，也促进对比剂的排出及减少坏死组织 溶解释放的大量物质对肾脏的损害。
2.4发热的护理
发热是由于术后组织坏死吸收或继发感染引 起。本组41例患者术后体温36.9~37.7T，无自觉不 适，嘱患者多饮水，术后2d体温恢复正常。2例体温在 381以上，1例患者感冒症状明显，另1例术后发生附 睾炎，经泌尿科会诊后排除手术因素，给予抗生素静 脉输注后好转。
2.5消化道症状的护理
本组术后出现恶心、呕吐20例，胃部不适4例，胃 肠绞痛2例，腹泻1例，腹胀4例。考虑与术中使用吗啡 (3～8mg)和术后平卧体位有关，同时肾上腺动脉分 支与胃左动脉有吻合，也有可能栓塞术后对局部供 血造成影响，出现消化道症状。对恶心、呕吐患者肌 内注射甲氧氯普胺（胃复安）10mg后，症状有效缓 解；15例患者给予胃黏膜保护剂（盖爽)及马来酸曲 美布汀(舒丽启能）口服，缓解胃部不适症状,最长约 Id后症状缓解。胃肠绞痛的患者给予肌内注射阿托 品后，约2h症状缓解。21例股动脉穿刺患者，术后6h 鼓励翻身，促进排气。腹胀患者给予腹部按摩，口服 多潘立酮（吗丁啉)促进胃肠蠕动，减轻腹胀。腹泻患 者给予蒙脱石散(思密达）口服后，症状逐渐缓解。
3小结
SAAE是一种新型的治疗高血压的方法，安全有 效[3]。在PA患者的护理中，术前血压的管理、术后并 发症的及时发现和处理可有效缓解患者不适，提高 舒适度，利于血压的观察和恢复。SAAE术后血压呈 缓慢持续下降趋势，需要定期观察血压变化及调整 口服降压药用量。本组随访中未出现并发症,血压、 血钾在术后1个月较术前有显著的改善。由于血管再通或消融不彻底可使PA复发，随访中1例患者于术后半年再次复发PA，再次行SAAE仍然有效。
参考文献
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