1例肝移植术后并发消化道胸腔瘘患者的护理

 消化道胸腔瘘是食管、贲门癌手术后最凶险的 并发症，致死率可高达50%~80%[1]。肝移植术后并发 消化道胸腔瘘临床上十分罕见，目前国内外尚未见 文献报告。我院自2003年8月至2013年7月已行肝移 植手术372例，其中1例术后并发消化道胸腔瘘,经积 极救治与护理，患者康复出院，随访至今，状况良好。

1临床资料 
1.1病例介绍
患者男，55岁，因“原发性肝癌”分别于2012年 1月和7月行肝脏肿瘤切除术和肝脏肿瘤射频消融 术。2013年1月因肝癌复发在全身麻醉下行经典式原 位肝移植+部分膈肌(2cm)切除修补术（因术中发现 射频治疗后的肿瘤与膈肌粘连）。术后肝功能恢复顺 利，病情逐步平稳，能自如下地活动。
术后第10天，患者开始反复发热，最高体温 38.8尤，胸部X线检査显示右侧胸腔积液，其他检查 未见明显异常，无明确的感染病原学阳性表现，未主 诉其他不适。经右侧胸腔穿刺置管引流术（引流量 800~1000ml/d),同时抗感染和免疫增强治疗,3d后， 引流液由淡红色逐渐转为淡黄色清亮液，引流量减 至30ml/d,拔除胸腔引流管，但仍有反复中低度热。
术后第18天，患者自行去卫生间排尿后，突发右 侧胸背部剧痛、大汗淋漓、左侧曲膝强迫体位、严重 呼吸困难、血氧饱和度迅速下降至85%,心率增快至130~140次/min,血压正常，立即给予床旁气管插管、 呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度恢复至95%以上。急诊 床旁B超检查排除四肢深静脉血栓，明确诊断右侧 胸腔大量积液，经胸腔穿刺引流(首次引流控制放液 IOOOml,第1个24h引流共2390ml )，患者症状明显缓 解。患者胸腔引流液呈黄绿色混浊液，化验检查显示 淀粉酶727.0U/L、总胆红素 124.5mmol/L、pH值8.0; CT检查显示右侧胸腔大量积气积液、右肺受压明显 不张，腹腔未见明确的积气积液；上消化道造影未见 明确的造影剂外漏表现；U服亚甲蓝12h后，右侧胸 腔引流液出现少许淡蓝色染色，确诊消化道胸腔瘘。 患者始终无明显腹部症状及阳性体征，瘘口位置不 明，撤除呼吸机辅助呼吸后呼吸平稳，血氧饱和度 98%以上，专家会诊建议仍以胸腔引流为主，引流量 平均1000~1500ml/d，呈深黄色混浊液状。
术后第23天，复查CT提示右侧胸腔引流不佳， 当日即行胸腔镜下右侧胸腔探查术，术中见右侧胸 腔大量积液（约1000ml)，含可疑肠内容物，全肺不 张，胸膜增厚，胸壁、心包、膈肌表面均附着纤维膜， 心膈角、肋膈角处有成块纤维膜，未见明显膈肌破口 和消化道瘘口，充分游离右肺，冲洗吸干胸腔，观察 约30min未见消化液漏人胸腔，于右侧上下胸腔分 别置管引流,结束手术。术后右侧胸腔持续冲洗并引 流，引流量800~1000ml/d，为淡黄色稍混浊液，引流 液淀粉酶及胆红素基本降至正常，复查CT显示右肺 基本复张，仍有少量积气积液,腹腔情况同前。
术后第30天，放置鼻肠营养管，腹部X线平片显 示鼻肠管头端位于空肠上段后，试滴注肠内营养液， 发现胸腔引流液中出现可疑营养素样物，立即停止肠内营养，经鼻肠管注人亚甲蓝，5min后右侧胸腔引 流液蓝染。急诊行经鼻肠管小肠造影检查，提示回 肠段造影剂外漏，造影剂经窦道漏至右侧胸腔，无腹 腔外漏。瘘口位置明确，急诊行剖腹探查、瘘口段 肠管切除、端端吻合术。术中探查显示：距回盲部 约IOOcm的回肠壁可见约0.5cmx0.5cm的瘘口，瘘口 段肠管位于肝十二指肠軔带后方，消化液经瘘口漏 出后沿肝左叶后方流向纵膈方向，与右侧胸腔相通， 周围局限包裹成瘘管。
术后患者胸腔引流管引流液明显减少，胸腔引 流管给予持续冲洗并引流至无明显引流液后拔除。 患者病情逐渐恢复出院，随访6个月，状况良好。
1.2肝移植手术方式及免疫治疗方案
患者在全身麻醉下采用上腹部人字形切口，行 经典背驮式肝移植手术。供肝来源于国家卫生部公 民死亡器官捐献（OPO)器官分配系统，供者为重度 颅脑外伤后心脑双死亡的捐献者。供肝1200g,无脂 肪肝，热缺血时间Imin,冷缺血时间360min。手术历 时435min，术中出血总计约800ml。术后常规使用甲 泼尼龙琥珀酸钠、他克莫司（FK506)及吗替麦考酚 (骁悉）抗排斥方案。发生消化道胸腔瘘后，调整为小 剂量他克莫司加吗替麦考酚，停用激素。动态监测肝 功能、T细胞亚群和免疫抑制剂浓度，个体化调整免 疫抑制剂的用量，在确保不发生排斥反应的前提下 把免疫抑制剂维持在最低浓度。
2护理
2.1急性呼吸衰竭期呼吸机辅助呼吸及胸腔闭式 引流术的护理
当患者突发右侧胸背部剧痛、大汗淋漓、左侧曲 膝强迫体位、严重呼吸闲难时，立即给予头低脚高左 侧卧位（因为第一时间判定为空气栓塞，且患者本身 取左侧曲膝强迫体位）、高流量面罩吸氧，持续心电 血压和血氧饱和度监测；当监测到血氧饱和度迅速 下降至85%时，立即给予床旁气管插管、呼吸机辅助 呼吸；急诊床旁B超确认右侧胸腔积液后，立即给予 高半卧位(>45°角），在B超引导F使用猪尾式单腔 导管床旁行胸腔穿刺引流术。经呼吸机辅助呼吸和 胸腔闭式引流术，患者呼吸困难改善，血氧饱和度恢 复至95%以上，15h后，撤除呼吸机、拔除气管插管。 针对此患者，我们的体会是:迅速备齐急救药品与器 材，配合医生进行气管插管、吸痰、连接呼吸机，并保 持呼吸机各管道连接紧密，参数稳定，人机协调；呼 吸平稳、病因明确后，及时撤除呼吸机、拔除气管插 管;胸腔穿刺引流术后，穿刺点使用无菌透明敷贴覆 盖，并使用斯乐扣加强固定导管[2],严防脱管；严密 观察引流液的颜色、性状，准确记录并动态观察引流 量；首次引流时引流量控制在IOOOml以内。
2.2胸腔镜胸腔探查术及胸腔持续冲洗的护理
术后第23天，复查CT提示右侧胸腔引流不佳，即 行胸腔镜胸腔探查术，术后在患者右前上胸（右正中 线第2肋间）及右后下胸（右腋后线第7肋）分别放置 了 2根胸腔引流管;0.9%氯化钠溶液(3000ml/d)通过 静脉输液装置连接右前上胸引流管进行胸腔冲洗， 右后下胸引流管管端接一次性水封瓶进行引流。通 过持续滴注冲洗加间断快速冲洗的方法保持患者有 效的胸腔冲洗和引流，即：引流液清淡时，采取持续 滴注冲洗；引流液混浊或有絮状物时,采取间断快速 冲洗；引流量少于冲人量时，查明原因再进行冲洗。 患者胸腔冲洗有效的指标包括：右后下胸腔引流管 的引流量大于或等于右上前胸腔引流管冲人的 0.9 %氯化钠溶液量，且引流液的总量逐渐减少，颜 色逐渐变浅;胸腔引流管的周围无冲洗液渗(漏）出； 体温和白细胞计数正常且患者自觉症状好转；胸部 X线检查提示胸腔无积气积液、肺复张良好。该患者 持续胸腔冲洗引流15d后，引流液清亮且24h引流量 少于50ml，胸片显示肺膨胀良好、胸腔无积液，停止 冲洗，留管观察3d,拔除2根胸腔引流管。总结护理重 点包括:严格无菌技术操作原则；妥善固定胸腔引流 管并备2把止血钳于床旁供紧急情况时使用；引流管 周围使用无菌纱布覆盖，每日更换1次；使用一次性 使用水封瓶，瓶内加入无菌0.9%氯化钠溶液，每日 更换；严密观察引流液的颜色、性状和量，特别注意 其动态变化;准确记录引流量,统计引流量时必须减 去冲人量和水封瓶内加人量；注意水封瓶水柱的波 动并保持有效的胸腔冲洗与引流。
2.3消化道瘘的评估及剖腹探查、空肠部分切除、 端端吻合术的护理
协助医生进行消化道痿的评估是护理工作重点 之一。评估方法主要是及时留取胸腔引流液进行化 验检查，经胃管或鼻肠管注人亚甲蓝后观察胸腔引 流管中是否出现蓝染的引流液，以及行上消化道泛 影葡胺造影观察造影剂是否通过漏口进人胸腔。该 患者2次经胃管注人亚甲蓝均未出现胸腔引流管中 明显蓝染的引流液，1次上消化道泛影葡胺造影也未 发现造影剂通过漏口进人胸腔的现象，放置鼻肠营 养管进行肠内营养液试滴后，护士发现胸腔引流管 中出现可疑肠内营养素样物质，报告并建议医生经 鼻肠营养管注人亚甲蓝，胸腔引流管中迅速出现蓝 染的引流液。再次经鼻肠营养管进行上消化道泛影 葡胺造影证实造影剂通过回肠漏口进人胸腔。肝移 植后第30天，确定漏口部位后即行剖腹探查、空肠部 分切除、端端吻合术，术后体温恢复正常，胸腔引流 液转清亮，引流量显著减少，未发生腹腔并发症。
2.4 “三阶段热量递减方案的实施
第一阶段（早期），在禁食、胃肠减压状态下，进 行全胃肠外营养(TPN)并给予谷氨酰胺制剂和生长 抑素，既为患者提供了每日的所需热量，改善其营 养，又可减少胃肠液进人胸腔,有利于减轻症状和促 进瘘口愈合。留置PICC,并做好相关护理，确保静脉 营养液均匀持续滴注，控制药物不良反应，杜绝导管 相关性血流感染；谷氨酰胺制剂经胃管注入或直接 口服;生长抑素经注射栗持续泵人。第二阶段（中期）， 在剖腹探查术后，胃肠功能恢复，排除肠道吻合口瘘 风险、拔除胃管后，给予经口流质饮食，辅以肠内营 养素和部分静脉营养，并给予生长激素，以加强代谢 和营养支持，促进瘘口的早期快速愈合[4]。此外，经 口饮食能更有效地预防肠道菌群易位，减少肠源性 感染的机会[5]。第三阶段（后期），患者康复期，指导 患者从流质半流质饮食平稳过渡到正常饮食，继续 辅以部分肠内营养素。向患者及其家属做好饮食指 导，确保其治疗依从性，并与营养师一起针对患者 的饮食习惯做好膳食安排。该患者全胃肠外营养15d、 经口流质并辅以肠内营养素和部分静脉营养7d，平 稳过渡至正常饮食。
2.5免疫抑制剂和抗菌药物的个体化调整及护理
确诊患者并发消化道胸腔瘘后，即进行了免疫 抑制剂的调整，从三联用药改为二联并减少用药剂 量，即他克莫司Img加吗替麦考酚酯50mg，1次/12h，口 服，停用激素，使患者的他克莫司血药浓度从lOug/ml 减低到5ug/ml。抗菌药物初期选择针对革兰氏阴性 杆菌及厌氧菌为主的哌拉西林钠他唑巴坦钠和左奥 硝唑氯化钠静脉滴注；引流液细菌培养及药物敏感 结果报告后调整为业胺培南静脉滴注。免疫抑制剂 和抗菌药物调整后，患者未发生排斥反应，也未发生 胸腔以外的感染或真菌感染等现象。
2.6心理支持及康复指导
在患者突发严重呼吸困难、右胸背部剧烈疼痛 时，护士轻握患者的手守候在旁，给予安慰，并指导 患者进行深呼吸，以减轻患者的紧张恐惧。气管插 管、呼吸机辅助呼吸后，遵医嘱给予镇静止痛药。胸 腔镜下胸腔探查术后，患者意识清醒、血流动力学稳 定、撤除呼吸机后，即开始协助进行床上运动，并借 助呼吸训练器进行肺功能锻炼。剖腹探查术后第2 天，开始协助患者进行床上康复操运动[6]，并逐渐进 行床旁活动、室内活动，直至患者完全活动自理。
3小结
肝移植作为腹部外科最大的手术，手术时间长、 创伤大，加之术后大量的激素和免疫抑制剂的使用 影响了机体代谢和免疫功能m，使得肝移植术后并 发消化道胸腔瘘患者死亡风险更大，救治难度更高。 护理工作中细致的观察、持续的评估，以协助医生 早发现、早确诊、早治疗[81，是肝移植术后并发消化 道胸腔瘘患者救治成功的重要环节。肝移植术后发 生胃肠道瘘的原因非常复杂，既往腹部手术史、术中 医源性胃肠道损伤及术后大剂量激素的使用是其主 要的诱发因素[3]。该患者术后并发消化道胸腔瘘时， 无任何腹部体征，给诊断带来了很大的困难，通过全 面全程细致的观察和精心护理，并在不同阶段采取 不同的救治方法，最终通过有效的呼吸支持，胸腔 镜下右侧胸腔探查术、有效的胸腔冲洗并引流，剖腹 探查、空肠部分切除、端端吻合术，胃肠减压和禁 食、营养支持以及合理应用抗菌药物和调整免疫抑 制方案等一系列综合措施，使患者救治成功。
参考文献
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（石英 任晓芳 展淑敏 杨辉  汪邵平）