一、2016年ADA指南肥胖管理部分解读

目前强有力的证据显示，有效管理肥胖患者可延缓糖尿病前期向糖尿病的进展。对于超重或肥胖的2型糖尿病（T2DM）患者，适度持续的体重下降可以改善血糖控制，减少降糖药物的使用。小样本研究证实，T2DM合并肥胖的患者摄入低热量饮食以最大限度地减少每日热量，可使糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%且空腹血糖（FBG）＜7.0 mmol/L。本文就2016年美国糖尿病协会（ADA）医学诊疗标准中关于T2DM合并肥胖患者的管理（包括饮食、药物及手术干预）部分进行解读，以提高临床管理者的实践水平。

1.肥胖的评估

该指南指出，需对每例就诊患者计算体重指数（BMI），根据BMI值评估是否合并超重或肥胖。医师需告知肥胖或超重的T2DM患者，BMI水平升高可增加心血管疾病及全因死亡率风险。体重减轻可有效降低血糖、HbA1c及甘油三酯水平。而且，体重下降的幅度越大，临床获益越大（临包括降低血压、改善LDL-C及HDL-C血脂谱及减少对降糖药物和降压药物的需求）。

医师应评估每例患者降低体重的意愿，与患者共同制定减重目标及干预策略（包括饮食、运动、行为治疗、药物治疗及减重手术）。但药物治疗或减重手术需谨慎选择，其仅作为饮食、运动及行为干预的辅助治疗（表1）

表1. T2DM合并肥胖或超重患者的治疗

2.肥胖的管理-生活方式干预篇

该指南指出，根据患者基础体重，每日摄入的能量减少500~750 kcal或女性摄入1200~1500 kcal，男性摄入1500~1800 kcal可使体重下降。选择食物时，应考虑患者的健康状态及喜好，不同种类的食物（即蛋白、脂肪、碳水化合物含量不同）只要提供相同热量，其减重效果是相似的。

密集生活方式干预应半年内＞16次，主要聚焦于饮食、运动及行为干预，以达到每日摄入的能量减少500~750 kcal的目的。干预方案应由训练有素的医师提供。对于半年内经过密集生活方式干预体重下降的超重或肥胖T2DM患者，应进入长期（≥1年）全方位体重下降维持阶段，即至少每月联系一次医师，强调继续监测体重、低热量饮食、高强度运动（每周200~300分钟）的重要性。

在密切医疗监测的情况下，有经验的医师也可提供短期（3个月）高强度生活方式干预，即摄入极低热量饮食（＜800 kcal/d）。极低热量饮食方案较密集生活方式干预的短期减重效果更佳，可使体重下降10%~15%。但是，停止极低热量饮食后，体重反弹更严重。

3.肥胖的管理-药物治疗篇

① 避免增加体重的降糖药物

超重或肥胖的T2DM患者考虑药物治疗时，应首先选择能够减轻体重或至少不增加体重的降糖药物。减轻体重的降糖药物包括二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、GLP-1类似物、胰淀素类似物和SGLT-2抑制剂。DPP4抑制剂不增加体重，而胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类药物及胰岛素可使体重增加。

② 减少引起体重增加的其他药物

此外，医师应尽可能减少或替代患者同时服用的其他能够增加体重的药物，如抗精神病药物（氯氮平、奥氮平、利培酮等）、抗抑郁药（三环类抗抑郁药、选择性5羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂）、糖皮质激素、口服避孕药、抗痉挛药、抗组胺药及抗胆碱能药等。

③ 必要时处方减肥药

该指南推荐，BMI＞27 kg/m2且至少合并一项肥胖相关并发症，或BMI＞30 kg/m2且减重意愿强烈的患者可考虑处方减肥药。减肥药有助于提高患者持续低热量饮食及高强度运动的依从性。目前美国FDA批准5种可长期服用的减肥药（表2）。使用减肥药后，应对其有效性及安全性进行评估，最初3个月内需至少每月评估一次，若减重效果差（体重下降＜5%），或出现任何安全性、耐受性问题，应立即停药或换用其他药物。所有减肥药物禁用于孕妇。总体来说，因副作用较大、疗效及依从性较差、停药易反弹等原因，减肥药在临床的应用受到一定限制。

表2. FDA批准的可长期治疗的肥胖药物

4.肥胖的管理-减重手术篇

该指南指出，BMI＞35 kg/m2的T2DM患者可考虑行减重手术。在终生生活方式干预及医疗监测下，减重手术无论是胃束带术、袖状胃切除术还是Roux-en-Y胃旁路手术，均可有效减轻重度肥胖患者的体重。但Meta分析结果显示，胃束带术减重效果弱于袖状胃切除术和Roux-en-Y 胃旁路手术。

① 减重手术的优势

研究显示，与生活方式干预及药物治疗相比，减重手术术后2年患者血糖恢复正常的比例及HbA1c达标率更高。改变小肠结构的减重手术糖尿病缓解率高于限制胃容量手术。对于年龄较小、T2DM病程短、HbA1c低、血胰岛素水平较高及尚未使用胰岛素的患者，减重手术后糖尿病缓解率更高。对于肥胖的T1DM患者，尽管减重手术可改善代谢谱，但其疗效仍需大样本、随访时间更长的研究来进一步证实。

② 减重手术的不足

相对药物治疗来讲，减重手术费用及风险较高。手术相关风险的高低主要取决于手术者及手术中心的经验。近些年来，与手术直接相关的病死率显著下降，腔镜手术30天病死率仅有0.2%，与胆囊切除术风险相当。此外，减重手术后需关注远期并发症，包括倾倒综合征、维生素及矿物质缺乏、骨质疏松以及胰岛素高分泌导致的低血糖等。近期研究显示，减重手术患者毒品、酒精等药物滥用风险增高。

总体来讲，对于T2DM合并肥胖的患者，减重手术的获益与风险仍需高质量的临床研究进一步评估。

二、邹大进教授谈肥胖的现代化管理及OAD 治疗不佳后的治疗选择

邹大进教授：第二军医大学长海医院内分泌科主任医师

作者：张开平

就《肥胖病人的现代化管理》邹教授讲道，“现代化”其实是通过各种现代研究、治疗来对肥胖患者进行综合管理的一种理念，这之中有 3 大原则：

1. 减肥不能有副作用原则

2. 长期治疗原则

3. 并发症管理原则

在这 3 大原则下，还需要明确，肥胖治疗是需要多学科合作来确定治疗方案和管理的。

另外，当糖尿病患者使用口服药物治疗但效果不佳后，应当使用胰岛素还是 GLP-1 受体激动剂这一问题，邹教授表明，这需要看 4 个原则以个体化对待：

1. 看体重

2. 看胰岛素抵抗情况

3. 看胰岛功能

4. 看胰岛素使用后的反应

具体来说，如果患者体重偏重、胰岛素抵抗明显、C 肽功能较好，那么则应使用 GLP-1 受体激动剂。

相反，胰岛功能不佳、偏瘦，这一类糖尿病人群应尽早使用胰岛素。

所以说，今后遇到口服降糖药效果不佳的糖尿病患者时，要懂得区分哪些人用胰岛素更好、哪些人用 GLP-1 受体激动剂更好。

附：2015 年最新肥胖治疗药

作者：陈晟

成功的肥胖管理需要药物治疗、手术治疗、生活方式干预三种手段有机结合。那么，2015 年这些领域有哪些最新进展呢？澳大利亚 Baker 心脏病和糖尿病研究所的 Dxion 教授对此进行了总结并于近期发表在 Nature Reviews Endocrinology 杂志。

肥胖症是一种严重的复发性慢性疾病，需要长期护理。行为或生活方式干预如高质量饮食、限制热量摄入、减少久坐、增加体育锻炼等是传统护理的基础。然而，仅仅依靠这些方法很难达到持续减重的效果。

利拉鲁肽

2015 年，多个药物减重的临床试验结果发布，其中最受人瞩目的研究之一是美国哥伦比亚大学 Sunyer 教授及其同事对 GLP-1 受体拮抗剂利拉鲁肽用于治疗肥胖的研究。该研究将超重或肥胖的患者分为两组，除生活方式干预外，一组患者连续 56 周每天皮下注射 3 mg 利拉鲁肽，另一组患者使用安慰剂。受试者均未患糖尿病，但其中 60% 是糖尿病前期患者。

结果显示，治疗组平均减重 9.2%，比单纯生活方式干预减重增加 5.8%。治疗组中，减重至少 5% 和 10% 的比例分别为 63% 和 33%，而对照组中只有 27% 和 11%。试验期间，使用利拉鲁肽的患者较只采用生活方式干预的患者更不易进展为糖尿病前期和糖尿病，糖代谢和生活质量的改善更明显、心血管事件风险更低。

恩格列净

加拿大多伦多大学 Zinman 教授及其同事对 SGLT 2 抑制剂恩格列净的研究结果也得到了广泛关注。与安慰剂组相比，10 mg 或者 25 mg 剂量的 empagliflozin 可以减少由心血管因素引起的死亡。三年多的研究观察发现，恩格列净可以分别减少 38%、35%、32% 的心血管事件死亡率、全因死亡率和因心衰住院率，还可以帮助 T2DM 患者管理体重，使体重每年下降 1.5-2.0 kg，并持续三年以上。死亡率获益和体重控制获益使恩格列净成为了有效控制血糖的新药。

Beloranib

Beloranib 是一种甲硫氨酸氨肽酶 2 抑制剂，能够减少脂肪合成，刺激脂肪氧化和分解，显著降低食欲和体重。在为期 12 周的第二期随机对照试验中，0.6、1.2、2.4 mg 的 Beloranib 分别使患者体重减轻 5.5 kg、6.9 kg 及 10.9 kg，而安慰剂组的健康肥胖者体重未见改变。值得注意的是，由于在临床试验中发生了血栓栓塞事件以及一例死亡事件，美国食品药物管理局（FDA）宣布这项研究的部分临床试验暂停，以采取相应措施确保患者的安全。因此，这类药品的前景如何，我们现在还不得而知。

手术治疗

在手术治疗方面，意大利圣心天主教大学 Mingrone 教授及其同事报道了 T2DM 患者单独使用传统治疗和结合减肥手术后 5 年的健康状况对比。在这项研究中，20 名 T2DM 患者被随机分配到三组：标准治疗组、胃旁路术组、胆胰分流术组，5 年后三组患者平均减重 6.9%、28.4%、 31.3%。胃旁路术组和胆胰分流术组中，两年内 T2DM 得到部分缓解的比例分别为 75% 和 95%，但这些患者中，T2DM 术后 5 年复发率分别为 50% 和 33%，这些结果表明控制 T2DM 的术后复发至关重要 。减肥手术应作为 T2DM 治疗的一种辅助手段，而非独立的治疗手段。

过去，大家普遍认为快速减重必然带来快速反弹，然而，一项最新研究打破了这个误区。

204 名肥胖患者通过节食减重，一组患者用 12 周减重 15%，另一组则用 36 周，减重达到 12.5% 的患者进入 144 周的体重维持期。结果发现，快速减重组中最终达到减重目标的比例高于另一组，但两组中维持期体重反弹的比例未见差别。

长期减重和体重管理既需要运用有效的快速减重方法如低能量饮食、胃内球囊置入术等，又要有长期体重维持的手段如药物治疗和 / 或间断强化饮食控制，多管齐下是长期减重的关键。

对肥胖的观念转变是肥胖管理道路上至关重要的一步。破除惯性治疗、寻求多元治疗方法，将临床护理、健康管理的能力建设、为社区人群提供自我管理支持三者有效整合，是慢性病管理的基础，也是肥胖人口激增的当下最需要的。