AHA/ASA发布首部成人卒中康复指南

美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）于2016年5月4日在线发表了首份“成年人卒中康复治疗指南”，指南全文见Stroke。该指南已得到美国神经病学协会、美国物理医学与康复协会、美国物理治疗协会、美国职业治疗协会、美国神经康复协会和美国康复医学会的支持和认可，旨在呼吁多学科综合治疗卒中。

南加利福尼亚大学生物肌肉动力学与物理治疗学系的Carolee J. Winstei教授，也是该指南的主要作者，她在Medscape Medical News中评论说，这是AHA/ASA发布的首份针对成年人卒中的康复治疗的指南。

“先前对急性卒中的关注点主要在于‘医疗管理’上，”Winstein博士说，“AHA/ASA发布的这份新指南突出的一点在于，认识到了卒中后良好护理的重要性，对患者卒中后的生活质量也具有重要意义，尤其是首次卒中的患者。”

她解释说，先前我们认为卒中仅仅是一件急性事件，而不是慢性病，不过卒中患者接下来的生活中常常存在某些方面的残疾。“这份新指南表明我们对卒中的认识正在改变。我们进行了巨大的努力，扩大了卒中患者的护理，让其进入到慢性期，帮助患者更好的生活。”

Winstein博士指出，指南包含了康复护理的方方面面，需要来自不同专业的经过培训的人员对患者进行康复训练和教育。即是需要多学科协作。不仅如此，作者在指南中还指出，卒中的康复需要大团队持续和协调一致的努力，团队包括患者、患者目标、家人、朋友、其他人（比如个人护理员）、医生、护士、物理治疗师、语言治疗师、娱乐治疗师、心理学家、营养学家、社会工作者和其他。如果没有团队的协调和沟通，仅仅是孤立的努力，很难让卒中患者得到更好的预后。

指南提出了上百条不同建议，包含了从急性护理医院采取的早期行动到患者重返社会的康复护理的方方面面。指南的制定依赖于证据和专家共识。主要的IA级证据推荐包括：

Winstein博士解释说，住院康复机构的患者可以接受到来自专业团队（包括物理治疗、职业治疗、言语治疗、医疗管理和社会工作者等）的针对性指导，进行每日至少3小时的康复治疗。而疗养院中的患者康复治疗强度较低，恢复较少，重点方向在于维护和医疗管理。

她说：“大量证据表明，促进患者早期进行康复治疗能让患者受益。所以卒中患者最好选择住院康复机构，而不是疗养院。患者会有更多的机会得到更多专家的更好的针对性康复治疗。”

不过一份2006年的医保数据显示，卒中患者中约有42%的未能接受任何卒中急性期后的护理。

Winstein博士称，卒中患者的行动是一个大问题，很多患者会发生跌倒。而跌倒会阻碍患者的恢复，同时让病情恶化。当前预防跌倒的最好方式就是对患者和家属进行更好的教育，包括对影响机体平衡的药物提出建议、移出患者行动中会遇到的障碍物、保持充足的光线、更好的使用助行器如学步车、轮椅和手杖等。

指南指出，卒中后最具有破坏性的后遗症之一就是步态问题，患者会出现无法行走或行走困难；步态的恢复也是卒中患者康复的重要目标。相关步态训练包括起立、坐下、爬楼梯、转向、移动（如从轮椅到床上，或者从床上到轮椅上）、卒中后使用轮椅、快速行走以及指定距离的行走等。

多项系统综述表明，强化重复步态训练可有效降低步态问题相关的跌倒风险。

Winstein博士说：“重复训练的重点在于改善人们的移动和行走能力。”

指南指出，大部分卒中患者发病后骨密度和无脂肪组织成分会下降，尤其是肢体麻痹一侧更为明显，骨密度甚至可以在一年内下降超过10%，加之卒中所致的平衡障碍，进一步的增加了患者的骨折风险。

指南强调，卒中后开始早期训练可以让卧床休息和无活动的不良影响最小化，在早期提高神经的可塑性，并且开始培养患者的自我效能和自我监督的重要过程。

近期的AVERT随机试验表明卒中患者进行高剂量、非常早期的活动可能是有害的，不过指南指出，越来越多的证据证明，亚急性期（平均卒中后11-78天）开始有氧运动对患者运动能力的提高和行走耐力的改善是安全有效的。

Winstein博士说：“对患者进行个体化的训练，安全有效的提高患者的心肺功能。不能让患者觉得自己发生了卒中，回到家后除了坐着和进食之外不能做任何其它的事。对患者进行仔细充分评估后，开展个体化的训练不是危言耸听，并且最好在一个社区单位内进行，这样患者还能够体验到社交。患者和家属也应该明白，卒中后会影响行走，但是不代表就失去了移动的能力，只是患者需要付出更多的努力。并且生命在于运动，训练可以带来包括改善心血管健康、减小压力、改善认知功能等更多的益处。而患者需要做的仅仅是克服最初对于锻炼的无知和恐惧。”

对患者进行认知行为训练包括鼓励患者读书、听音乐、玩电脑游戏或玩拼图等，任何可以挑战大脑的行为都可以。

指南中列举的研究表明，每天听1-2小时的自选音乐可以改善患者的言语记忆、注意力集中和抑郁症状。此外在4周之内，每周进行3次的虚拟现实（VR）游戏30分钟，可以改善患者的视觉注意力和短期视觉空间记忆。

指南推荐对平衡能力较差、平衡信心不足以及畏惧跌倒或跌倒风险较高的患者，进行平衡训练。

卒中会影响一个多多个感觉和运动区域，所以卒中后的平衡受损很常见，如果不能发现或很好的处理平衡受损，将会给患者带来一系列的严重事件。

而卒中后进行平衡训练可以让患者受益，训练通常包括特定的平衡活动和全面强化的活动，在培训过程中逐渐增加训练活动的挑战性。

梅斯医学小编评：

据2015年的统计数据，我国目前有卒中患者至少700万，脑卒中已成为我国居民第1位死亡原因。另外，我国有2000多万的TIA患者和约3.3亿的高血压患者，倘若这部分患者不积极治疗，很可能会变成庞大的卒中“后备军”。

我国脑卒中的发病率和死亡率均较高，而且脑卒中是单病种致残率最高的疾病，因此脑卒中的康复治疗愈加重要。更好的康复治疗可以提高患者的生活质量，虽然花费可能会更高，但是在某种程度上可以部分减轻发病后的家庭和经济负担。

原始出处：

arolee J. Winstein, Chair; Joel Stein, et al.Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery.Stroke. Published online May 4, 2016.

AHA/ASA Issues First-Ever Stroke Rehabilitation Guidelines. Medscape. May 04, 2016.

来源：梅斯医学   作者：Mechront&小M