2016年加拿大高血压指南更新

1. 血压测量工具首选全自动血压计；

2.检测血脂参数不再强调空腹采血；

3. 对于不具有高血钾危险因素的患者，增加饮食中钾摄入有助于降低血压；

4. 伴稳定性心绞痛的高血压患者（无心衰、心梗或冠脉旁路手术病史者），b受体阻滞剂或钙通道阻滞剂均可作为初始治疗选择；

5. 新指南中最值得关注的是将不久前结束的SPRINT研究结论引入该指南，推荐将≤120 mmHg作为部分高危患者（如年龄≥75岁者）的降压目标值。

一、血压测量与高血压诊断

在血压测量与高血压诊断方面，CHEP新指南继续将诊室血压≥140/90 mmHg作为高血压的诊断界值，130-139/85-89 mmHg为正常高值；诊室血压测量工具首选全自动血压测量计，血压≥135/85 mmHg则视为增高；应用动态血压监测时，若清醒时段血压≥135/85 mmHg、或24小时平均血压≥130/80 mmHg，可诊断为高血压；患者家庭自测血压≥135/85 mmHg可诊断高血压；首次就诊时若患者表现为高血压急诊或亚急症即可诊断为高血压；其他患者需要重复测量方能确立诊断；但初次就诊时血压≥180/110 mmHg可直接诊断高血压。

初诊高血压患者常规检测的项目包括：尿液分析、血液生化检查（血钾、血钠、肌酐等）、空腹血糖和（或）糖化血红蛋白、血脂检测（包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C、非HDL-C、甘油三酯，不再要求空腹血样检测）、标准12导联心电图。尿白蛋白排泄量也应作为患者的检测项目之一。

若患者具备以下≥2项因素时，需考虑肾血管性高血压：年龄＞55岁或＜30岁的患者突发高血压或高血压恶化；腹部血管杂音；应用≥3种药物仍不能控制血压；应用ACEI或ARB治疗后血肌酐升高≥30%；并存其他动脉粥样硬化性血管疾病（特别是吸烟或有血脂异常者）；血压骤升导致反复发作的肺水肿。

下列患者需要筛查原发性醛固酮增多症：高血压伴无明确原因的低血钾（<3.5 mmol/L）或利尿剂诱发的显著低血钾(<3.0 mmol/L)；应用≥3种药物仍不能控制血压；发现肾上腺瘤。

下列患者需要筛查嗜铬细胞瘤或副神经节瘤：不明原因的血压波动或阵发性增高、或血压持续重度增高（≥180/110 mmHg）且常规降压药物治疗效果不佳；高血压伴头痛、心悸、大汗、惊恐发作、苍白等提示儿茶酚胺活性增高的症状或体征；由b受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、排尿、腹压变化、手术或麻醉诱发的高血压；发现肾上腺肿物；伴有嗜铬细胞瘤的易患因素或遗传倾向；生化或影像学检查提示此类疾病者。

二、降压治疗策略

在降压治疗方面，新指南继续强调生活方式干预（增加体力运动、减重、限酒、减少钠盐摄入、合理饮食）的重要性，并首次建议对不伴高血钾危险因素的患者增加饮食钾盐摄入以降低血压。对于伴有情绪紧张者应进行个体化的干预。不伴大血管病变或其他危险因素者，血压≥160/100 mmHg时应启动降压药物治疗；伴有大血管病变或其他危险因素的患者，血压≥140/90 mmHg时即应启动药物治疗；不伴糖尿病或其他靶器官损害的高龄（≥80岁）患者，启动药物治疗的血压界值为≥160 mmHg。

关于降压药物的选择，新指南建议如下：初始单药治疗可选用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂（年龄＜60岁）、ACEI、ARB或长效CCB；常规剂量单药治疗后血压不能达标者应联合应用降压药物，推荐的联合用药组合包括噻嗪类利尿剂或长效CCB联合ACEI、ARB或β受体阻滞剂。慎用β阻滞剂联合非二氢吡啶类CCB，不建议联合应用ACEI与ARB。

若患者血压超过目标值20/10 mmHg，可直接启动联合治疗。两种药物不能满意控制血压者需加用第三种药物。不推荐a受体阻滞剂作为一线降压药物，不推荐β受体阻滞剂作为无合并症的≥60岁患者的一线降压药物。

对于单纯收缩期高血压患者，起始单药治疗首选噻嗪类利尿剂、长效CCB或ARB；常规剂量单药治疗不能达标者需联合其他一线药物；两种一线药物联合治疗仍不能达标或不能耐受者，可加用其他药物（如a受体阻滞剂、ACEI、中枢降压药、或非二氢吡啶类CCB）；a受体阻滞剂不作为无合并症的单纯收缩期高血压患者的一线用药，β受体阻滞剂不作为≥60岁的单纯收缩期高血压患者的一线用药。

新指南继续强调对高血压患者进行多种危险因素综合干预。高血压若伴有3种及以上其他心血管危险因素者需接受他汀治疗；血压得到控制的≥50岁的高血压患者应考虑予以小剂量阿司匹林治疗；

对于高危患者（存在临床型或亚临床型心血管疾病、或慢性肾病、或弗莱明翰评分10年心血管病风险＞15%、或年龄≥75岁、或具有其他需要强化降压指征者），若年龄≥50岁且收缩压≥130 mmHg，应考虑予以强化降压治疗，目标值为≤120 mmHg（应用全自动血压计在诊室测量）；一般高血压患者的降压目标值为<140/90 mmHg，≥80岁者的收缩压目标值为<150 mmHg。

三、合并症的处理

1.冠心病

合并冠心病的高血压患者推荐应用ACEI或ARB治疗；不伴心衰、心梗或冠状动脉旁路手术史的稳定性心绞痛患者，β受体阻滞剂或CCB均可作为初始治疗选择；不推荐应用短效CCB；

确诊冠心病的患者，在追求收缩压达标时应避免舒张压≤60 mmHg。近期发生心梗的患者，初始治疗应包括b受体阻滞剂与ACEI，不耐受ACEI者可用ARB替代；不能耐受β受体阻滞剂治疗或治疗无效者，可选用CCB。

2.收缩性心衰

伴收缩性心衰的高血压患者初始治疗应包括ACEI与β受体阻滞剂；不耐受ACEI者可用ARB替代；血压不能控制者可谨慎应用ACEI联合ARB，但需要密切监测可能出现的不良反应（低血压、高血钾或肾功能恶化）。

3.急性缺血性卒中

发病72小时之内的急性缺血性卒中患者，若不适于溶栓治疗，不建议常规进行降压治疗。若血压超过220/120 mmHg，可静脉用药将血压降低15%左右，24小时内降幅不超过25%。

拟接受溶栓治疗者，需将血压控制在185/110 mmHg以下。急性期过后，应积极为卒中患者进行降压治疗，其血压目标值为＜140/90 mmHg； ACEI与噻嗪类利尿剂联合治疗是优选的治疗方案。

4.非糖尿病肾病

伴非糖尿病肾病的高血压患者的血压控制目标为<140/90 mmHg。高血压伴蛋白尿肾病时首选ACEI，不耐受者用ARB替代。需要联合用药者可选择噻嗪类利尿剂，伴有慢性肾病与容量负荷增重者可用袢利尿剂替代。非蛋白尿肾病患者不建议联合应用ACEI与ARB。

5.糖尿病

高血压伴糖尿病患者的降压目标值为<130/80 mmHg，推荐ACEI或ARB作为首选药物。需要联合用药者，可在ACEI或ARB基础上加用二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂，优先推荐前者。

四、总结

综观CHEP新指南，其所做出的上述推荐建议均容易理解。但是在获取更多证据之前，SPRINT研究尚属于孤立证据，将其结论引入本指南未免过于草率，并且为临床实际操作也增加了复杂性。对此，在我国高血压指南修订时需要慎重考虑。