中文版Memorial心力衰竭症状评估量表的信效度评定

   心力衰竭是一种复杂的临床综合征…。随着高血压、冠心病人群的增长[2]，社会老龄化的趋势加快[3 J，心力衰竭发生率呈逐年上升趋势。近10年，医疗护理技术的发展，明显延长了患者的生存期[4-7]。然而，有研究[81显示，心力衰竭患者长期伴随着疲乏、气短等不舒适症状，是影响心力衰竭患者生活质量和功能状态最强的预测因子或相关因素(9-14]，也是患者人院或再人院最常见的原因[15-17]。

   症状是指患者主观感受到的不适或痛苦[18]。认识患者的主观症状有利于医护人员整体认识患者的感受，准确判断患者的病情变化和功能状况．及时采取措施管理患者．一个全面系统的症状评估工具有助于医护人员实现这个目标。Lens的不舒适症状理论[1别指出，单一的症状可以从症状的性质、强度、时间和困扰程度4个方面来评价，而每个个体往往同时伴有多个症状。Memorial心力衰竭症状评估量表(Memorial Symptom Assessment Scale．MSAS．HF)全面涵盖了可能影响心力衰竭患者的症状．并从症状有无、发生频率、严重程度和困扰程度4个方面来评价每个症状，是国外学者用来评估心力衰竭患者症状的重要工具8。。本研究旨在将MSAS—HF翻译为中文版，并评价其信效度，为我国医护人员评估患者的症状提供一个有用的工具。

1 对象

   采用便利抽样法．选取2012年6月至2013年3月在北京某心血管病专科医院住院和门诊就诊的310例心力衰竭患者作为研究对象。其中男226例(72．9％)，女84例(27．1％)，平均年龄为(53．70±14．31)岁。心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者分别为110例(35．5％)、126例(40．6％)和74例(23．9％)。本研究中患者的病因多样，以心肌病为主，占53．5％，高血压占36．1％，冠心病占32．9％．瓣膜病16．1％。入选标准：经心血管专科医生明确诊断为心力衰竭，年龄≥18周岁，病程I>3个月，美国纽约心脏病协会(New York Heart Associa—tion，NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，知情同意的患者。排除标准：恶性肿瘤患者，认知功能障碍、痴呆患者、严重精神疾病等不能交流的患者。新发的急性心力衰竭、限制性心肌病、心包疾病等。

2 方法

2．1研究工具

  Memorial症状评估量表(Memorial Symptom As．sessment scale，MSAS)120i由美国纪念斯隆．凯特林癌症研究中心(Memorial Sloan—Kettering Cancer Cen—ter．MSKCC)的研究人员于1994年在文献回顾和癌症专家评估的基础上设计而成，具有良好的信效度。2004年，美国护理学者Zambroski[21]将该量表进行修订，删除5个在心力衰竭患者中发生率低的症状，加入了5个心力衰竭症状：心悸、胸痛、夜间睡眠憋醒、体重增加和平卧时呼吸困难，形成MSAS—HF。改编后的MSAS．HF共32个条目。与MSAS相同，MSAS—HF主要从症状有无、发生频率(Likert 1-4级评分，从“很少”到“几乎一直持续”)、严重程度(Likert 1～4级评分。从“轻度”到“非常严重”)、困扰程度(Likert 0-4级评分，从“一点没有”到“非常严重”)4个方面评估患者症状的发生状况和症状的特点。根据Zambroski对症状的分类将该量表分为3个亚量表L82：包含21个症状的生理症状亚量表(Physical Symptoms，PHYS)、包含6个症状的心理症状亚量表(Psychological Symptoms．PSYCH)和包含5个症状的心力衰竭症状亚量表(Heart Failure Symp—toms，HFS)。源人群瑚一验证PSYCH、PHYS、HFS及总量表(MSAS．HF)的内部一致性分别为0．83、0．87、0．73和0．92，3个亚量表和总量表都可以区分出健康志愿者和心力衰竭患者。该量表的不同版本目前已经在心力衰竭症状研究[8]幢-珏驯中得到应用，本研究采用的量表版本已经得到美国学者Zambroski和Moser的授权使用。

2．2量表的汉化和调试过程

2．2．1量表的汉化过程

  由于该量表的条目均为心力衰竭患者可能经历的症状，在语义上英文和中文都有相对应的表达，因此本研究采用单人直译的方法．由1名具有心力衰竭专科知识的双语翻译者将英文版MSAS．HF的各个条目翻译为中文，然后由1名资深心力衰竭双语专家审核翻译表达。选取10名心力衰竭专家评价翻译效度，其中住院医师1名、主治医师2名、副主任医师2名、护士长2名、护理带教老师1名以及心力衰竭护理研究人员2名。研究者将英文原版与中文翻译条目对应后，请专家对相应条目的一致性打分，采用Liken 4级评分法，从“完全不一致”到“完全一致”分别计为“1～4分”，3分以上为翻译一致，最后计算条目及量表的翻译效度，以确保语义对等性。

2．2．2量表的中文调试过程

  选取上述心力衰竭专业领域的10名专家，对形成的中文版条目进行审定，保证条目的适切性，同时评价量表各条目的内容效度。采用Likert 4级评分，从“完全不相关”到“完全相关”计为“1—4分”．3分以上为内容相关，计算条目及量表的内容效度，从而实现内容对等性。

  由于该量表为患者自评性量表，在临床选取了20例心力衰竭住院患者进行了预试验．询问患者填写量表的感受以及对条目症状的理解．保证每个条目能够表达出心力衰竭患者经历的症状。

2．3资料收集方法

   采用现场调查的方法。首先向患者解释研究的目的及意义，取得患者的配合，签署知情同意书．由患者自行填写其一般资料及人院前1周内自身经历的不舒适症状，并在发生频率、严重程度和困扰程度相应的分值上划“、／”，疾病资料通过研究者查询患者临床病历填写，门诊患者在征得患者同意后查看

其携带的病历资料。

2．4统计学方法

  采用SPSS 17．0进行统计分析．量表的信度采用Cronbach’S Ot评价，已知族群效度采用单因素方差分析，并用LSD法进行组间两两比较，效标关联效度采用Spearman相关分析，采用Lisrel 8．7进行验证性因子分析，评定量表的结构效度。

3 结果

 3．1量表的翻译及文化调试1名护士长因对症状的英汉词汇的准确性把握欠缺申请退出对翻译效度的评价，其余9名心力衰竭领域专家通过对比英文版和中文版量表每个条目翻译的一致程度，评价中文量表翻译效度为0．986。10名心力衰竭领域专家评价量表的内容效度(S-CVI)为0．712，其中5个条目(手脚麻木感、腹泻、皮肤痒、饮食味道改变以及便秘)的内容效度(I-CVI)低于0．4，专家认为这些条目与心力衰竭的关系不大。但预调查20例患者发现．量表中所含的每一种症状至少有1例患者经历过。

3．2量表的信效度检验

3．2．1量表的信度总量表、生理症状、心理症状及心力衰竭症状亚量表的Cron．bach’S仅系数分别为0．946、0．925、0．898、0．807。

3．2．2验证性因子分析评定量表的结构效度本研究根据所收集的310例患者的数据进行检验，得至i]KMO=0．797，>0．5的标准，Bartlett球形检验的P<0．001，可进行因子分析。对原作者划分的3个症状维度进行验证性因子分析．结果显示。RMSEA=0．068，拟合指数NFI=0．79，CFI=0．87，GFI=0．82，该量表的模型拟合效果较好，亚量表中每个症状的因子负荷见表1。

3．2．3 已知族群效度NYHA心功能分级是根据患者的症状对心力衰竭患者进行分类的L24]，因此，可以认为，患者的心功能级别不同，心力衰竭症状量表的得分也不同，采用方差分析比较不同心功能分级患者的症状得分。结果见表2。NYHA心功能分级越高，患者的总体症状、生理症状、心理症状和心力衰竭症状的得分越高。LSD检验进一步发现，不同心功能分级的患者，其总体症状、生理症状和心力衰竭症状的两两间比较，差异有统计学意义(P<0．05)：心理症状在Ⅲ和Ⅳ级患者中的差异无统计学意义(P>0．05)。

3．2．4效标关联效度

  NYHA心功能分级和N末端脑钠肽前体(NT．proBNP)是临床中评价心力衰竭患者严重程度的重要指标驯．因此本研究将该两项指标作为MSAS．HF的同时效标，来评价该量表的同时效度，由于NYHA心功能分级为多分类有序资料，NT—proBNP不服从正态分布，因此，效标关联效度采用Spearman秩相关进行分析．结果见表3。

4讨论

4．1量表的翻译及文化调试

   MSAS—HF在引进过程中，严格遵照症状的英文和中文的对应表达进行翻译，并尽可能采用通俗的表达，避免晦涩难懂的专业术语，心力衰竭专家评价量表的翻译一致性较高，达到了中英文的语义对等性。虽然手／脚麻木感、腹泻、皮肤痒、饮食味道改变以及便秘5个条目的内容效度较低。但在20例预调查患者中均有所经历，因此保留量表所有条目。患者表示，调查者解释后能够准确填写量表，耗U寸3～20min，年老的和心力衰竭程度严重的患者耗时较长。量表基本达到了概念对等性和内容对等性。

  在调查前．认真阅读与量表相关的论文，并在预调查中不断体验，保证在收集资料的过程中达到技术对等性，解读结果时达到标准对等性。为了节省患者时间，该量表在使用时，建议患者先选出在住院前7d内出现的症状，并在“症状有无”一栏中划“、／”。然后评价选出的症状的在这7d内的相应症状的发生频率、严重程度和困扰程度，并在相应的数字上划“、／”。计算某个症状的得分时，为了保证3个特点赋值的一致性．困扰程度的“0～4”分别赋值“0．8”“1．6”“2．4”“3．2”和“4”．3个特点的均值即为该症状的得分。若患者没有出现该症状，该症状的分值为“0”，患者症状的总得分为该量表所有症状的平均分，分值越高，患者的症状越重。

4．2量表的信度

  总量表和3个亚量表的内部一致性很好，删除任意条目并不能显著提升Cronbach’S仪系数，均高于源量表的内部一致性[8]说明该量表在我国心力衰竭患者中应用有着较好的信度，能够可靠地反映心力衰竭患者的主观症状。

4．3量表的效度

  结构效度采用验证性因子分析．发现其他部位疼痛、手／脚麻木感、皮肤瘙痒、便秘在PHYS中承载的负荷较小，均低于0．2，可能说明这些症状并不能反映生理维度的概念．胸痛在心力衰竭症状中承载的负荷为0．09．分析原因，可能是本研究选取的研究对象的病因以心肌病为主，胸痛的发生率(31．3％)明显低于源人群胸痛的发生率(53．7％)[8]．患者感受到的胸痛的发生频率(23．7％VS．70．4％)、严重程度(24．7％VS．61．5％)和困扰程度(23．5％VS．32％)也明显低于源人群，这也符合心力衰竭患者的病因不同，其症状表现不同的特点。因此可以进一步根据病因调整这些条目．但总体上原作者提取的因子结构的模型拟合效果相对比较好，可以综合反映患者的整体症状水平。

  已知族群效度是指将患者分成不同的组进行变量分数的比较．最终不同组间变量的分值有显著的差异[25]。本研究通过对不同心功能分级患者的症状得分比较。发现Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级的患者的总体症状，生理症状和心力衰竭症状均存在着显著的差异，说明该量表能够很好地分辨出不同心功能分级的患者。心理症状在Ⅲ和Ⅳ级患者中没有差异，原因可能是心理症状的评估量表不同，其结果也不同。张道良等。261的研究指出．Ⅲ和Ⅳ级患者在焦虑的发生率方面没有显著差异，但在抑郁的发生率方面差异显著。而本研究的量表的心理症状只能区分出Ⅱ级与Ⅲ、Ⅳ级的患者。已知族群效度进一步验证了该量表的结构效度好。

  效标关联效度可以反映量表测量的准确性。患者的主观症状往往可以反映患者的严重程度．因此．本研究选择目前临床上常用的心功能严重程度的评价指标NYHA心功能分级乘INT-proBNP作为该量表同时效度的效标，来评价该量表测量患者疾病严重程度的准确性。最终结果发现，该量表的总体症状得分以及生理、心理、心力衰竭症状得分均与NYHA心功能分级有显著的相关性，但只有生理症状与NT—proBNP存在着显著相关性，一定程度上说明该量表可以反映心力衰竭患者的疾病严重程度．但另一方面也提示NT-proBNP仅从一定程度上反映了患者的生理症状．心理和心力衰竭症状并不能得到很好的反映。

5 结论

  MSAS—HF经过严格的翻译、调试和分析达到了语义、内容、概念、技术及标准的对等性，统计学分析进一步验证了其在中国心力衰竭患者中应用的信效度，可以用来测量不同程度的心力衰竭患者的症状经历感受。但是该量表的结构相对复杂．需要指导患者按照步骤填写。该量表用于研究中可以全面分析患者经历的症状情况，了解患者的整体状态：但用于临床，若要实现高效评估，需要进一步缩减条目。