肝硬化患者自我管理行为量表的研制

   肝硬化患者病程长，并发症多，病情不可逆转，呈进行性进展，且预后差，具有一定的传染性。肝硬化作为一种身心疾病，缺少可靠的治疗方法，严重影响患者的生活质量…。慢性病自我管理项目前已在欧洲许多国家开展，并被研究证实不仅能够显著改善参加者的健康状况，同时也能显著减少患者住院天数和次数、降低医疗费用L2 J。目前我国对于慢性病患者自我管理量表的研究，多侧重于糖尿病、高血压、冠心病[3’5]，缺乏对肝硬化的研究。本研究旨在开发针对肝硬化患者自我管理行为的测评量表。以期有效、科学、客观地评估肝硬化患者的自我管理水平。

1对象与方法

 1.1研究对象纳入标准：符合2000年《病毒性肝炎防治方案》中肝硬化的诊断标准的患者；年龄≥18岁者：能正确表达自己意愿者；小学及以上文化程度者：知情同意，自愿加入本研究者。

   排除标准：言语、听觉功能障碍的患者：重度认知障碍、意识障碍者；合并有急危重疾病者；Child．Pugh分级(一种临床上常用的用以对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准)为C级者：以往接受过系统化的自我管理教育者。

1．1．1访谈对象采用抽签法选择2013年4～5月到天津第一中心医院消化内科就诊的9例患者。9例访谈对象中，男6例，女3例；年龄35～72岁；文化程度：小学2例，初中4例，高中及以上3例；婚姻状况：已婚8例，丧偶1例；病程2～24年；Child—Pugh分级A级4例．B级5例。

1．1．2预测试对象采用目的抽样法，于2013年5～6月在天津第一中心医院选取30例肝硬化患者进行预测试。

1．1．3正式测试对象采用便利抽样法，于2013年6～9月选取在天津市第一中心医院、第三中心医院、第二人民医院、天津中医药大学第一附属医院和邯郸传染病医院就诊的肝硬化患者共180例。其中，男131例，女49例；年龄30～82岁；病毒性肝炎肝硬化149例，自身免疫性肝硬化16例，酒精性肝硬化9例．胆汁淤积性肝硬化3例，原因不明3例；文化程度：小学49例，初中55例，高中及中专41例，大专及本科35例：婚姻状况：在婚173例，丧偶7例；病程1～45年，平均6年；住院次数1～28次，平均4次；Child—Pugh分级A级113例，B级67例。

1．2研究方法

1．2．1预测试量表的编制回顾自我管理概念的起源及应用发展[6]．在美国学者Corbin和Strauss F71的自我管理理论(日常生活管理、疾病医学管理和情绪认知管理)基础上，查阅肝硬化自我管理相关文献．参考肝硬化诊断和治疗指南及欧洲肝脏研究学会(EASL)临床实践指南(2010)，与9例患者进行半结构化访谈，访谈的内容包括：您认为您的疾病与您的哪些行为有关?患肝硬化之后，您为了您的健康都做了哪些改变?初步编制了36个条目，将拟定的条目请专家组进行评价。征集专家的修改意见，对条目进行修改，删除和增添。为确保评价项目的内容效度．由5名专家对原始问卷进行评阅。专家人选标准：熟悉肝硬化领域：在本领域有一定的学术水平：在本领域工作10年及以上；学历在本科及以上；对本研究感兴趣并愿意参加。专家组由2名护士、1名护士长及2名消化内科专科医生组成。最终删除不符合或内容重复的2个条目，即“遵循高蛋白、低脂、适量糖、高维生素，少渣易消化软质饮食的原则”“你会保持情绪稳定，避免情绪波动”，增加2个新条目“你每天高蛋白饮食(1～1．59／kg体重)，如瘦肉、鱼肉、鸡肉、豆制品及乳类，但肝性脑病先兆时会限制蛋白质的摄入”和“你在白天使用利尿剂”。将“你会控制钠盐的摄入，每天少于3～59，不吃咸菜、皮蛋、火腿、香肠、咸肉等”改为“你会控制钠盐的摄人，每天少于29，不吃咸菜、皮蛋、火腿、香肠、咸肉等”。将“你会保持皮肤的清洁卫生，皮肤痒时避免抓破，如可以温水擦洗或轻拍，涂止痒剂如炉甘石洗剂等”改为“你会保持皮肤的清洁卫生，皮肤痒时避免抓破，如可以温水擦洗或轻拍，涂止痒剂如止痒酊等”。

1．2．2形成暂定量表应用征集专家意见得到的36条目量表对30例研究对象进行预测验。采用4种统计学方法。①离散程度法：删除标准为标准差低于0．75的条目。②临界比值(critical ration，CR)法：项目分析的判别指标中最常用的方法，又称极端值法[8]。根据测验总分区分出高分组(得分最高的27％)与低分组(得分最低的27％)，采用独立样本t检验，删除高分组与低分组得分差别无统计学意义(P>O．05)的条目。③相关系数法：删除标准为相关系数在0．35以下的条目。④同质性检验法(共同性与因素负荷量)即求出个别题项与总分的积差相关系数[8]。个别题项与总分的相关愈高，表示题项与整体量表的同质性愈高，所要测量的心理特质或潜在行为更为接近。共同性值<0．20(此时因素负荷量<0．45)，表示题项与共同因素间的关系不密切，可考虑删除。经筛选进入删除部分的条目有14个，结合经验法保留8个条目，最终得到30条目的暂定量表。

1．2．3形成正式量表根据预实验结果和患者反应，使用暂定量表对180例研究对象进行正式测验和信度及效度检验。调整各条目在各维度的归属后．再次请专家对问卷进行评价，采用3级评分法，评定每个条目与各个方面的相关程度及重要性，“不适合，可以删除”计1分，“修改后适合”计2分，“适合，不用修改”计3分。最终形成24个条目的正式问卷，含4个维度，分别是日常生活管理：评价患者日常生活方面的自我管理情况(含7个条目)：饮食管理：评价患者饮食方面的自我管理情况(含7个条目)；病情监测管理：评价患者病情监测方面的自我管理情况(含5个条目)；用药管理：评价患者用药方面的自我管理情况(含5个条目)。评价采用Liken 4级评分法，“总是这样”“经常这样”“很少这样”“从不这样”依次计4～1分，评分范围为24～96分，得分越高，表示自我管理行为越好。

1．2．4统计学分析采用Epidata 3．1软件双人录人数据并建立数据库，应用SPSSl7．0进行量表条目的筛选和信、效度检验，用百分数、均数、标准差等统计指标进行统计学描述。量表的效度检验：采用表面效度、内容效度、结构效度及内在相关性检验共同评价．表面效度通过征求专家意见：内容效度采用内容效度指数(contentvalidity index，CVI)作为内容效度的量化指标；结构效度采用因子分析(正交旋转)的方法检测量表的理论结构。内在相关性检验采用Pearson木N关系数检测量表各维度之间及各维度与总体之间的相关性。量表的信度分析：内部一致性信度采用Cronbach’S仪系以获得重测信度，检验量表的跨时间稳定性。重测信度采用随机抽样法从180例正式测试的患者中．抽取30例于1周后再次测量。

2 结果

2．1 项目分析通过相关系数法、同质性检验、临界比值法x寸30条目肝硬化患者自我管理行为暂定量表(表1)进行项目分析．有3个条目的临界比值(CR)无统计学意义且条目与总分的相关系数<0．35，见表2。删除“你会每天于睡前温水泡足30min．必要时给予足底穴位按摩”“你会每天保持适度有氧健身活动半小时，如室内慢走、健身操、慢跑等”“你有与慢性病作斗争的决心和信心，保持乐观主义的精神”等条目。

2．2 效度检验

2．2．1 内容效度检验内容效度是指量表的各条目是否测定其希望测量的内容，即测量对象对问题的理解和回答是否与条目设计者希望询问的内容一致。将含有30个条目的量表请专家进行内容效度评定，专家对量表的认同程度用内容效度指数(CVI)表示，本量表各维度内容效度指数(CVI)为0．89～1。量表总体CVI为0．93。

2．2．2探索性因子分析根据本研究180例样本的数据．得到取样适切性量数(Kaiser—Meyer—Olkin，KMO)值为0．727，Bartlett’S球形检验值为1476．331(自由度=351，P<0．01)，表示该数据适合进行探索性因子分析。KMO<0．5时．不宜做因子分析[9]。对量表进行因子分析，采用主成分分析法．提取出特征根大于1的9个因子，累计方差贡献率为65．00％，同时做碎石检验(Seree Test)，根据其结果确定因子数量。见图1。从碎石检验图可以看出，从第4个因子后，坡度趋于平缓，因而抽取4个因子进行主成分分析。求得初始负荷阵，然后做最大方差正交旋转，求得最终因素负荷阵，根据负荷值对4个主成分进行归因，根据删除标准[4]，删除3个条目，形成含有24条目的最终量表。探索性因子分析结果见表3。各因子按照解释方差的百分率从高到低依次为日常生活管理、饮食管理、病情监测管理、用药管理。

2．2．3内在相关性检验各因子问的Pearson相关系数为0．30～0．50，每个因子与量表总分之间呈正相关．相关系数为0．67～0．83，均具有统计学意义。另外，各因子与总量表之间的相关明显高于各因子之间的相关，说明各因子既对整个量表作出了贡献，又各自具有相对的独立性，显示它们对相应变量具有独立测量的能力。这也说明该量表具有较好的内部结构效度。见表4。

2．3信度检验量表的内部一致性信度Cron—bach’S a系数为0．80．各维度分别为0．60～0．69；量表再测信度为0．84，各维度分别为0．54～0．72。

3讨论

3．1量表的效度分析效度是指某一研究工具反映它所期望研究概念的程度。反映期望研究概念的程度越高。效度越好。常用的效度指标有表面效度、内容效度、结构效度和效标相关效度等m]。

  本研究参考了大量相关文献，并进行访谈以拟定条目池。通过专家组两轮的评议讨论，按照专家评审意见及预实验结果．对条目进行修改和增删。将原有36个条目5个维度修订为24个条目4个维度。

   本研究使用探索性因子分析和内在相关性检验对其结构效度进行检验，从3个方面考量量表的结构效度：①公因子应与设计时假设的量表结构一致。②因子的累积方差贡献率至少在40％以上。③每个条目都应在其中一个因子上有较高的负荷，而对其他因子的负荷较小。同时满足以上条件时，才被认为该量表有较好的结构效度[10]。删除标准…：①因子负荷值小于0．40的条目。②在2个及2个以上公因子上，因子负荷都大于0．40的条目。③共同度小于0．20的条目。根据以上标准，删除不符合“每个条目都应在其中一个因子上有较高的负荷，而对其他因子的负荷较小条件”的条目4、条目10及条目17。本研究采用因子分析法的主成分分析，提取出特征根大于1的9个因子，根据碎石图显示的拐点，初步提取出4个因子，经方差最大正交旋转强制提取出4个特征值大于1的公因子，累积贡献率达56．98％。每个条目在相应因子上负荷达到了0．40以上，说明4个因子基本代表了量表的整体结构。结果与概念框架假设基本一致，各条目对因子的归属情况也一致。如表3所示，各因子问相关系数0．30～0．50，各因子与总量表之间相关系数在0．67～0．83。说明各因子间既存在一定的联系．也存在一定的差异，整个量表内部相关性较高，说明该量表具有较好的结构效度。

3．2量表的信度分析信度是指使用某研究工具重复测量某一组研究对象所获得结果的一致性程度．即测量工具能否稳定地测量所测的事物或变量。当所得结果的一致程度越高，则该工具的信度就越高”“。如结果所示，总量表的内部一致性信度Cron．bach’S d系数为0．80，各因子的Cronbach’S仅系数在0．60～0．69．说明该量表内在一致性程度高，稳定性及结果的可靠性好。

3．3局限性及展望对于肝硬化患者，提高自我管理能力，有助于提高他们的健康相关生活质量。本量表具有较好的信度、效度及实用性，可用于评估我国肝硬化患者的自我管理行为。但本研究所选择的样本来自天津4家医院和河北邯郸1家医院，且肝炎性肝硬化患者占据比率较大。以后的研究还需要在不同地域、人群中进行测试，进一步验证量表的信度和效度。由于时间限制，本研究未能对量表进行验证性因子分析，在今后的研究中，应进一步完善。