慢性阻塞性肺疾病患者自我照顾认知与自我效能的相关性研究 ... ...

   慢性阻塞性肺疾病(chronic obstmctive pul—monary disease，COPD)是一种世界性多发病，其患病率、病死率呈逐年上升趋势，至2020年该病将位居疾病死亡原因的第3位[1]，居我国疾病负担的首位[2]。有效控制患者临床症状，降低患者病情继续恶化的风险是COPD首要的治疗目标，而提高患者自我照顾能力是实现上述目标的关键。自我效能(self-emcacy)是指个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的自信心㈣。COPD患者主要的临床症状为呼吸困难和活动受限，有的患者在日常活动甚至休息时即感到气促。长期疾病的折磨使得患者缺乏日常活动的信心，自我效能较低，自我效能降低又会导致活动减少，形成恶性循环。因此，提高COPD患者自我效能感对患者控制致病因素，提高自我照顾能力，达到治疗目标具有重要意义。有研究汹]发现，疾病知识、社会支持、自我管理行为等是影响患者自我效能的主要因素。目前，由于我国COPD患者对疾病知识认识普遍较低。因此．本研究通过调查稳定期COPD患者自我照顾认知与自我效能的相关性，为提高患者生活质量提供依据。

1对象与方法

1．1 对象

 采用便利抽样法。选取2012年5月至2013年8月福建医科大学附属三明市某三级甲等综合医院呼吸门诊随诊和院外随访稳定期COPD患者156例作为研究对象。纳入标准：①所有患者诊断均符合中华医学会呼吸病学分会于2007年制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》㈣；②意识清楚；③COPD稳定期；④愿意参加本研究。排除标准：①语言沟通障碍；②严重心肺功能衰竭；③老年痴呆。

1．2方法

1．2．1 研究工具

1．2．1．1一般情况调查表

该调查表为研究者自行设计，内容包括社会人口统计学资料和疾病资料，如性别、年龄、文化程度、婚姻、职业、居住环境、吸烟史、经济状况、医疗付费形式、病程、病情等。

1．2．1．2 COPD患者自我照顾认知评估量表

该量表由王宪华[7]编制。主要了解患者自我照顾认知程度。王宪华㈣的研究显示，该量表的cronbach’s a系数为O．83。量表共包括20个条目，4个维度：危险因素控制(5个条目)、日常生活照顾(5个条目)、疾病治疗(4个条目)、呼吸道治疗照顾(6个条目)。每个条目给出“对”“错误”“不知道”3种选项，选择答案正确者为5分，选择错误及不知道者为O分，分数越高表示自我照顾的认知越高。在正式调查前，对20例COPD患者进行预调查，测得Cronbach’s a系数为0．81。

1．2．1．3 COPD自我效能量表(COPD Self—EmcacvScale，CSES)本研究采用中文版CSESr81．用于评价COPD患者在各种情况下避免或应付呼吸困难的自信心。中文版CSES由香港理工大学黄金月教授改良修订，并对其进行了信效度测定。重测信度为0．88，内容效度为0．74。修订后的中文版CSES共31个条目，涉及5个维度，分别为呼吸困难管理(11个条目)、情感波动(7个条目条)、体力活动(5个条目)、环境与温度(6个条目)、安全行为(2个条目)。采用Likert 5级评分法依次计1～5分．分别为“非常无信心”“无信心”“有少许信心”“相当有信心”“非常有信心”。总分范围为31一155分，得分越高，说明自我效能水平越高。由于量表各维度所含的条目不同．为使各维度得分情况具有可比性，本研究在分析时采用得分指标，即量表维度的实际得分／维度可能最高得分×100％，并根据得分指标将自我效能水平分为3个水平，当得分指标>80％为高水平，80％～40％为中等水平，<40％为低等水平[9]。

1．2．2调查方法

根据入选标准选取患者，由专人负责，使用统一指导语。向研究对象详细介绍调查目的及填写方法等，获得知情同意后，签署知情同意书，由调查者发放问卷．问卷不记名。对于不能自行完成问卷者，由调查人员协助完成，填表时间15～20min。所有问卷当场填写并收回，及时核查纠正漏填或填写不清的项目。共发出问卷160份，回收160份，剔除4份无效问卷，有效问卷为156份，回收率为100％，有效率为97．5％。

1．2．3统计学方法

将原始资料输入SPSS 17．0统计分析软件进行统计分析，双人核对。计量资料采用均数±标准差表示．计数资料采用频数、百分比表示。对自我照顾认知和自我效能进行正态性检测，如符合正态分布，采用Pearson相关分析探讨两个变量的关系，否则采用Spearman相关分析。以P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 COPD患者一般资料情况

156例COPD患者中男113例，女43例；年龄45～88岁，平均(66．54±9．54)岁；COPD病程1～40年。其他见表1。

2．2 COPD患者自我照顾认知得分情况(表2)

2．3 COPD患者自我效能得分情况

在156例COPD患者中，仅7例(4．49％)表现为高水平自我效能，21例(13．46％)处于中等水平，128例(82．05％)为中度水平的自我效能。本研究患者的自我效能总分为(82．59±18．45)分，得分指标为53．28％，各维度得分情况及排序见表3。

2．4COPD患者自我照顾认知与自我效能的相关

分析(表4)

3讨论

3．1COPD患者自我照顾认知能力的现状分析慢性病患者住院期间接受的多是完全的照顾。未获得学习及生活照顾的机会．故出院返家后往往不知如何自我照顾．或家属不知如何照顾患者。在我国，虽然患者住院时多有家属陪伴．但提供的照护资讯不足．致慢性病患者自我照顾的认知及能力较差．曾淑津等[10]研究也证实，在患病多年后对疾病认知准确程度61％，其中该疾病持续照护必需的氧气治疗、药物治疗答对率分别只有28％及60％，只有25．9％的患者会完全遵从医师指示用药。

本研究结果显示，156例COPD患者的自我照顾认知总分为(54．79±17．56)分，总体得分指标为54．79％，多数患者的自我照顾认知水平处于中等水平，表明稳定期COPD患者的自我照顾认知状况不佳，亟待提高。但稍高于台湾王宪华Ⅲ和我们研究小组先前的研究结果[11]。可能的原因为：①相关知识获取途径有限。由于疾病的影响，COPD患者大多只能居住在家中，获得相关知识只能通过电视、电台、报刊等大众媒体，而大众媒体的宣传内容中有关疾病科学知识往往较少[12]；②患者年龄较大(45～88岁)。COPD患者大多以老年人居多，他们学习相关知识能力低下，自我保健意识不强[13]。因此，应该加大大众媒体相关医学知识的宣传力度。通过多种形式宣传普及COPD防治知识。

本研究进一步分析发现，日常生活照顾各条目平均得分明显高于其他3个维度的条目，说明较高的自我照顾认知主要来自日常生活照顾。条目14“患者可在家长期用氧”正确率64．7％。家庭氧疗被认为是最能影响COPD预后的重要治疗方法之一，是COPD缓解期治疗的一场革命[14]．长期氧疗可改善患者呼吸困难症状，减少住院天数和次数，提高生活质量，以往对氧疗的关注与介绍相对较多，故患者相关知识水平较高。呼吸道治疗照顾各条目平均得分最低，条目16“用氧3—5min后觉不喘时即可拿掉”(12．8％)最差。患者虽然知道氧疗的重要性，但是不知如何正确使用氧气，应协助将认知转化为行为。Sant 7Anna等[15]提出长期接受家庭氧疗的患者，其呼吸困难的程度与氧疗时间成正比。这提示医护人员今后应该给患者提供更加全面、易懂的COPD疾病相关知识，在加强对患者疾病相关知识教育的同时，还应注意患者家属及陪护人员对疾病相关知识获取的准确性和积极性．正确指导他们通过正规渠道获取与疾病相关的知识和技能，并且鼓励他们积极参与到对患者的健康教育和康复锻炼中来。

3．2 稳定期CoPD患者的自我效能水平的现状分析本研究中，自我效能总分为(82．59±18．45)分，总体得分指标为53．28％，仅4．49％的患者表现为高水平自我效能．多数患者的自我效能水平处于中等水平，表明稳定期COPD患者的自我效能状况不佳，亟待提高。这与国内外报道[16-17]结果相似，但稍高于我们研究小组先前的研究结果[18]和马金凤等旧1报道的结果。这可能与所选取的研究对象不同有关。本研究中的对象为稳定期患者，而我们研究小组先前的研究对象为急性发作期患者[18]，可能会导致患者的自我效能水平更低。因此，应提高稳定期COPD患者的自我管理能力，减少急性发作次数，以提高患者的自我效能水平。

  稳定期COPD患者的呼吸困难管理得分最高，得分指标为61．24％，其次为安全行为和情绪波动方面，体力活动维度得分最低，得分指标为42．12％。这些研究结果不完全相同．但也有相似之处：患者的呼吸困难管理、安全行为得分较好，环境与温度得分较低，而体力活动得分最低。患者的呼吸困难管理、安全行为较好，原因可能是随着病程延长，疾病发作次数的增加，就医次数相对多，经医护人员的健康指导后知道如何应对，与患者遵医行为好有关。环境与温度得分较低，可能与本研究时间跨度(2012年5月至2013年8月)经历了COPD易反复发作的秋冬季节，减弱了患者在寒冷天气、污染环境情况下避免呼吸困难的自信心。体力活动维度得分最低，分析原因，可能为：①患者文化程度普遍较低(114例初中及以下，占73．08％)，学习疾病知识和实践知识的能力低下，影响患者的生活质量。②家庭收入较低(<2000元128例，占82．05％)，患者因经济条件差，当出现轻微不适症状时，采取忽视或转移不适的感觉以减少医疗费用，但随着COPD疾病的加重，最终导致活动能力下降。③处于重度以上患者113例(72．44％)，患者有过运动、上楼梯、提重物后自觉呼吸困难症状，是其经历的最恐怖体验．常影响到日常活动，失败的体验减弱了患者的自信心。鉴于此，医务人员应使用浅显的语言．强化相关知识和自我管理技能的培训，确保其掌握：在疾病管理过程中应增加患者成功经验的经历。Garrod等[20]主张在肺康复计划的过程中．设定系列目标，从小目标开始，循序渐进，有利于增强其自我效能感。同时，还应重视病友对患者在知识获取中的影响。鼓励病友将自己成功的经验和康复中的技巧与其他患者分享，以帮助其他患者进行有效的康复。

3．3 COPD患者自我照顾认知与自我效能的相关性自我照顾是个人从事健康维护的重要因素，也是影响身体功能、生理与心理安适的主要决定因素[24]。自我照顾行为可以藉由学习而获得，当患者病情逐渐康复或稳定，护理人员应告知患者自我照顾的知识与技巧，使其有正确的自我照顾行为，具备自我照顾能力。

 自我效能是行为改变的重要预测因子，自我效能高的人。从事健康行为的意愿会比较高[22]。自我效能是介于知识应用与行为表现结果两者间的关键点，也是将知识转换成行为的重要因素，而知识可以通过自我效能来提升个人从事健康行为的意愿与能力。自我效能是慢性病患者生活质量、情绪调节、心理社会适应的重要指标，患者的生活质量与其自我效能相互影响、相互制约。在慢性病治疗和康复中通过增强患者信心提高自我效能，鼓励他们自我决策．能有效提高患者的生活质量。

  本研究中，COPD患者自我照顾认知总分及各组成维度与自我效能总分及各维度均呈明显正相关关系(表4)。这说明自我照顾认知的改善可促进患者自我效能的提高，同时高水平的自我效能可以促进自我照顾认知的提升，其自我管理行为越好，又激励其主动寻求更多医疗资源提高疾病认知水平和健康行为。

 从维度上看，自我照顾认知中日常生活照顾与自我效能各维度均呈明显正相关。患者具有较高的COPD疾病相关知识，更容易理解并接受有关疾病的危害及临床治疗特征等知识，能积极主动地寻求帮助，通过调整生活习惯、心态、情绪及适当锻炼加强自身保健，尽量降低疾病对生活的影响，具有较高的自我效能水平；同时反过来。具有较高自我效能水平的患者又能够更加主动积极的收集COPD有关知识．患者身心舒适，会更好地执行治疗任务、进行有益的活动和锻炼、获取更多的疾病保健知识和技能来管理自己，提高自我照顾认知。

 自我照顾认知中疾病治疗、危险因素控制、呼吸道治疗照顾也证实与自我效能各维度均呈明显正相关。患者能掌握控制患病的常识、运动技巧以及应对呼吸困难的方法，积极配合治疗，坚持呼吸功能锻炼，减轻了症状、减少急性发作，患者有了成功的体验．从而增强了自我效能感，使其更有信心应对及管理疾病．进一步提高用药、锻炼及氧疗依从性，进而促进健康功能。

 由于COPD是慢性病．反复发作，急性发作或病情加重才住院治疗，住院期间的护理指导，直接影响患者出院后执行自我照顾的能力，患者出院返家后得到正确的自我照顾讯息是疾病治疗成功的关键。因此，医院、社区可联手开展针对性的COPD疾病知识教育、肺康复训练等活动，强调应对呼吸困难的方法。改变患者的行为，提高其自我应对效能，进而提高患者对疾病的管理能力。

4结论

了解COPD患者稳定期的自我照顾认知和自我效能水平的相关性，能更好地挖掘和发挥自我效能的特色和作用，有利于护理人员重视COPD患者稳定期的自我效能水平，指导患者进行有计划、持续的康复锻炼，提高自我效能水平，从而提高COPD患者的生活质量。