健身操训练对慢性心力衰竭患者运动耐量的影响

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是不同原因所致的各种心血管疾病的最终结果。尽管心力衰竭的治疗有了很大的进步，但其病死率仍然很高[1]。心力衰竭患者在临床上主要表现为气促、疲劳和体液潴留。根据病情情况。CHF患者需要限制体力活动．以减轻循环负荷．但长期卧床会造成多种并发症，如深静脉血栓形成、骨骼肌萎缩、运动耐力下降，对心脏造成负面影响。研究[2]表明。采用与患者体能相适应的运动康复对CHF患者是安全的，且可以通过运动康复提高CHF患者的运动耐力。

心力衰竭患者的运动方式主要为步行、踏车、腹式呼吸、太极拳、放松疗法、医疗体操等。中医创造发展了多种健身康复运动，中医健身操中的易筋经、五禽戏、六字诀、八段锦等被广泛应用于预防保健及各种疾病的康复治疗，能起到增强人体生理功能，调节心理健康的作用口]。本研究在进行常规治疗和护理的基础上，指导患者进行分阶段、循序渐进、长期的中医健身操有氧训练，并跟踪随访1年。观察患者6分钟步行距离(6 minutes walking distance，6MWT)、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平的变化，统计1年内因CHF住院的次数及医疗费用，希望通过中医健身操训练提高患者运动耐量，促进患者康复，降低医疗费用。现报告如下。

1对象与方法

1．1 对象

采用便利抽样方法，选择2012年6月至2013年6月在我院心血管科住院、被确诊为CHF的患者60例作为研究对象。入选标准：符合CHF诊断标准…，NYHA心功能分级I～Ⅳ级：意识清晰，语言表达能力正常；按照美国心脏协会(AHA)危险分层标准㈣进行风险评估．经评估危险级别在C级及以上级别；经常规治疗病情稳定。所有患者在进入实验前均签署知情同意书．自愿参与本研究。排除标准：年龄>80岁；恶性肿瘤患者：其他美国运动医学会规定的心脏运动康复禁忌证患者[6]，如近期安静状态下心电图显示严重心肌缺血，近期心肌梗死或其他急性心脏事件，不稳定性心绞痛．可引起症状或血流动力学变化的未经控制的心律失常，严重的有症状的主动脉狭窄，急性肺栓塞或肺梗死，急性心肌炎或心包炎，怀疑或已知动脉瘤撕裂。急性全身感染伴发热、全身疼痛或淋巴结肿大，未控制的高血压[收缩压>200mmHg(1mmHg=0．133kPa)，和(或)舒张压>200mmHg]等。

将符合有关诊断及纳入标准的患者60例使用随机数字表分为实验组和对照组，其中实验组30例，男16例，女14例，年龄60～78岁，平均(70．50±4．85)岁；心功能状况：Ⅱ级14例，Ⅲ级13例，Ⅳ级3例。对照组30例，男15例，女15例．年龄62～76岁，平均(68．53±4．93)岁；心功能状况：Ⅱ级15例，Ⅲ级12例，Ⅳ级3例。两组患者基线资料比较，年龄、性别、6MWT、NY．HA心功能分级、BNP水平等差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。见表1。

1．2方法

两组患者的主管医师均按照《2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》|71给予患者利尿药、扩血管药(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、硝酸酯类、B受体阻断剂)、洋地黄等治疗。护理措施如病情观察、吸氧、饮食护理、心理护理、用药指导等均按常规进行．指导患者适当活动与休息。心功能Ⅳ级患者绝对卧床休息，心功能Ⅲ级患者大部分时间卧床休息，以上患者病情得到控制后可适当床边活动和自理：心功能I级和Ⅱ级患者适当进行户外散步．以不感到疲劳为度，护士记录患者运动情况。在此基础上，实验组实施中医健身操练习。

1．2．1住院期间的练习方法

实验组在常规治疗和护理的基础上，由专职康复护士负责组织患者在示教室观看由人民体育出版社国家体育总局健身气功管理中心制作发行的光盘《健身气功：易筋经五禽戏六字诀八段锦》中六字诀与八段锦的视频，并讲解运动的必要性，示范动作要领，患者跟着视频进行学习。

住院期问，康复护士按照心功能分级为实验组患者制订有针对性的中医健身操运动方案，具体实施方案详见表2。患者按照方案于每日下午治疗结束后集中练习，护士对患者进行监护、指导和鼓励。每例患者运动强度由小至大，时间逐渐延长。运动期间严密观察患者病情变化，保障患者安全，运动强度以患者不感到疲劳为度．控制心率以不超过休息时心率20次／min为上限。如患者出现明显的呼吸困难、出冷汗、胸痛等症状则立即停止运动，报告医师进行处理。

1．2．2出院后的练习方法

患者出院时赠送同样的一套光盘，出院后在家人陪同下跟着光盘练习，康复护士每周1次电话随访，了解患者病情变化，记录患者运动情况；同时进行健康教育，鼓励患者坚持健身操练习，指导患者根据自我感觉调整练习强度．如果出现异常情况立即停止运动，卧床休息并联系医生。参加此次研究的30例实验组患者均未因为中医健身操的练习而出现呼吸困难、出冷汗、胸痛等异常情况，患者均能坚持进行中医健身操锻炼。

1．3评价指标及方法

1．3．1 6MWT

在患者病情稳定后测量，要求患者在有30m距离步行线的平直走廊里尽可能地快步行走，专职护士统计员在旁监测，每2min报时1次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。患者可以要求中途休息，若出现明显的呼吸困难、出冷汗、胸痛等症状则立即中止试验。试验结束后，监护人员统计患者总的步行距离。

1．3．2临床心功能分级

由临床医师按照NYHA心功能分级进行评定．具体内容如下。

(1)心功能I级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

(2)心功能Ⅱ级：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状，感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

(3)心功能Ⅲ级：患有心脏病，体力活动很受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

(4)心功能Ⅳ级：患有心脏病，体力活动能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重.

1．3．3 BNP

由临床护士采用乙二胺四乙酸盐(EDTA)抗凝管抽取外周静脉血3。5m1，进行快速检测。检测方法为荧光免疫法，正常值<100pg/ml。

1．3．4人均再住院次数

首次出院后康复护士每周1次电话随访，统计每组患者在1年内因为心力衰竭再次住院的总次数。人均再住院次数=再次住院的总次数÷总人数。

1．3．5人均总住院费用

首次出院后康复护士每周1次电话随访，并统计每组患者在1年内因为心力衰竭住院的总费用。人均总住院费用=总住院费用÷总人数。

1．4统计学方法

采用SPSS 17．0软件对数据进行统计分析和处理。6MWT、BNP、人均再住院次数、人均住院费用比较若符合正态分布采用￡检验，若不符合正态分布采用Mann—Whitney嘴验：心功能分级采用两组有序多分类资料的秩和检验，以P<o．05为差异有统计学意义。

2 结果

经过中医健身操锻炼1年后，实验组患者的6MWT增加，心功能分级及血浆BNP水平降低．患者在1年内因为心力衰竭再次住院的总次数较少，在1年内因为心力衰竭住院的总费用明显降低，与对照组比较。差异有统计学意义，具体情况见表3、4。

3讨论

3．1 中医健身操训练能提高CHF患者的运动耐量规范的运动训练可以提高CHF患者的运动耐量，促使机体功能恢复，提高生活质量。6MWT运动量接近日常活动量，对CHF患者的敏感性和重复性较好。本研究实验组患者在经过1年的练习后6MWT明显增加，说明中医健身操能提高CHF患者运动耐量，与施勇[8]、易小林[9]、姚成栋[10]的研究结果一致。中医健身操提高CHF患者运动耐量。主要与以下几方面有关。中医健身操可提高CHF患者的最大耗氧量，使运动时的血乳酸值下降：可以使肌肉纤维强度和力量增强，改善肌肉的灌注及代谢，使肌纤维细胞中的线粒体总容量密度及细胞色素C氧化酶的容量密度增加，这些氧化能力的增加与最大运动耐量的增加及亚极量运动状态中无氧代谢的延迟有关[11]。

3．2 中医健身操训练能改善CHF患者心功能分级NYHA心功能分级是常规判断患者心功能的指标。对于心功能Ⅲ级和Ⅳ级患者，六字诀的呼吸训练，能调整内脏功能和通经活络。六字诀通过呼气时发出的：“嘘、呵、呼、咽、吹、嘻”6个音，在意念的控制下通过身体各部位有规律的运动配合呼吸运动以达到畅通经络、调整气血的作用H2I。六字诀采用逆腹式呼吸和缩唇呼吸，能够动员胸肌、肋间肌和横膈膜．增加腹肌运动深度，提高肺部气体交换率m]，从而减轻心衰患者呼吸困难，改善通气功能。我们认为，六字诀锻炼可以提高呼吸肌的耐力，改善呼吸困难及易疲劳性．从而改善CHF患者心功能分级。六字诀方便患者练习，即使需要卧床休息的患者也可以默念口诀．调整气息，改善心肺功能。

对于心功能I级和Ⅱ级的患者，采用八段锦进行康复锻炼，能使CHF患者心搏出量进一步增加．心肌收缩力增强。降低心脏前后负荷。有效地改善血管的弹性状况，提高肺循环功能，增加血容量，改善血液的浓度和流动速度，对于改善和提高患者的心肺功能有着积极意义，符合现代医学低强度、长时间有氧运动的特点[14]。与六字诀相比．八段锦运动量更大一些，使心功能I级和Ⅱ级的患者可以更进一步增强脏腑功能，从而达到增强体质、促进康复的目的。

两种中医健身操在运动量、参与肌群上既连续相关又循序渐进，可供不同心功能分级的患者灵活选择，也方便患者根据自己的病情及体能情况调整应用，从结果可以看出。不同心功能分级的CHF患者均可受益。

3．3 长期坚持中医健身操训练可降低CHF患者BNP水平BNP是一种心脏神经激素，只在血容量增加和压力负荷增加时反应性地从心室分泌，BNP升高的水平与CHF患者的NYHA心功能分级存在正相关性[15]。周燕等m1通过6周康复运动治疗改善了实验组患者的心功能、6MWT和生活质量，但BNP在治疗前后差异无统计学意义，认为6周的研究时间太短，心脏大小改变不明显，而CHF患者BNP升高是由于心室延展与室壁张力增高使心室持续分泌所致，所以BNP改善不显著。本研究实验组BNP水平降低与患者长期坚持锻炼有关，说明康复运动是长期、慢性、循续渐进的过程．不能立竿见影。

3．4中医健身操有利于CHF患者降低再入院率．减少医疗费用．提高生活质量CHF患者经常因为病情加重，反复住院治疗，不仅给社会及家庭带来沉重的经济负担，也使患者心功能更加恶化，降低生存质量，增加了死亡的风险[17]因此，患者在院外的康复也十分重要。本研究随访发现，实验组患者1年内再住院次数及住院费用均低于对照组，与对照组比较，差异有统计学意义，说明长期中医健身操锻炼有利于CHF患者降低再人院率，减少医疗费用，提高生活质量，与张素超等[18]的研究结果一致。

综上所述，对于CHF患者而言，中医健身操是一项安全、有效、患者依从性高的康复运动，有助于提高CHF患者的运动耐量．改善心功能分级，降低CHF患者BNP水平，降低再人院率，减少医疗费用。卜庆峰等[191认为最佳疗效的康复运动有3个特点：安全、有效、患者的顺应性好。低强度运动有利于CHF患者长期坚持，本研究采用的六字诀、八段锦两种中医健身操锻炼方式均属于低强度有氧运动，运动安全性高，动作简单易学．无需太多场地和昂贵的运动器材，不受天气影响，适合患者在住院期间和出院后练习，并且有利于患者长期坚持。另外，患者在住院期间进行运动锻炼为其中医健身操的练习树立了信心，值得在临床借鉴和推广。