12例肝衰竭患者行无肝素血浆置换治疗的护理

1临床资料 
1.1 一般资料
本组12例患者，共行无肝素血浆置换治疗17例次。其中，男8例，女4例;年龄20~62岁。肝衰竭诊断 标准依据2012年中华医学会感染病学分会肝衰竭与 人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人 工肝学组制定的《肝衰竭诊疗指南》[6],且治疗前凝 血酶原活动度(PTA)均<30%。本组急性肝衰竭2例， 亚急性肝衰竭7例，慢性肝衰竭3例；早期6例，中期 4例，晚期2例；按病因分类：乙型肝炎9例，丙型肝炎 2例,药物性肝炎1例。
1.2治疗方法
所有患者均使用MultiFiltrate血液净化仪(德国费 森尤斯公司），血浆成分分离器EC40W(日本旭化成 公司）。体外循环通路选用右侧颈内静脉置管5例，股 静脉置管2例，动-静脉穿刺5例。治疗前用生理盐水 IOOOml加入40mg肝素预冲血管路及滤器，浸泡20min 后用生理盐水2000ml将肝素盐水冲净。每次血浆置换 量约2000~2400ml，血流量90~150ml/min，血浆分离速 度25~30ml/min，治疗时间80~100minm。全程应用心电 监护,双鼻塞式吸氧，2~3L/min。治疗前予10%葡萄糖 酸钙20ml加人5%葡萄糖注射液250ml静脉输人，注射 用甲泼尼龙琥珀酸钠l〇~20mg静脉注射。12例患者共 行无肝素血浆置换治疗17次。治疗时密切监测各项压 力的变化情况及肉眼观察滤器的外观变化，必要时阻 断动脉血流，用生理盐水100~150ml冲洗血管路及滤 器。治疗后4h复查肝功能和凝血指标，观察并比较患 者治疗前后的症状、肝功能与凝血指标变化。
1.3治疗结果
本组治疗后谷丙转氨酶(ALT)、直接胆红素(DBil)、 总胆红素(TBil)显著下降。8例患者治疗2周后，一般 情况较前明显好转，腹胀、乏力减轻或消失,精神、食 欲均有一定程度的改善，巩膜及全身皮肤黄染情况 明显减轻或消失,凝血酶原活动度(PTA)明显改善， 后续血浆置换治均使用小剂量低分子肝素钠(5〇〇~ 1000U);1例患者成功过渡至行肝移植术;3例患者 无效。所有患者治疗后均未出现穿刺针、导管渗血以 及血浆置换相关出血等并发症。
2护理
2.1血管通路的选择与护理
治疗前评估患者，本组5例主动配合意识强、动 脉搏动明显且静脉血管充盈的患者，选择直接穿刺 法。穿刺动脉选桡动脉、足背动脉，尽量选择在同侧 肢体穿刺。穿刺成功后，针尖采用蝶形固定法，防止 穿刺针滑出，并予约束带约束患者穿刺肢体。术后协 助患者加压压迫动、静脉穿刺处30~40min，如有渗 血则延长压迫时间。本组7例配合意识差、动脉搏动 弱或静脉血管细的患者选择深静脉置管法，其中5例 行右侧颈内静脉置管术,2例行股静脉置管术。置管 前详细给患者讲解置管的注意事项，减轻患者的焦 虑,术后向患者详细讲解导管自我护理知识。根据患 者凝血情况，遵医嘱进行更换敷料，用肝素盐水封 管。观察导管穿刺部位有无渗血、红、肿、热、痛现象， 如有渗血立即更换敷料。
2.2应用无抗凝技术的管理 
2.2.1肝素盐水冲洗法的应用
本组治疗前均采用生理盐水IOOOml加人40mg 肝素预冲血管路及滤器，浸泡20min后用生理盐水 2000ml将肝素盐水冲净。根据压力变化确定是否采 用生理盐水冲洗。本组3例次治疗中跨膜压由 I OmmHg (I mmHg=0.133kPa)逐渐升高至 80mmHg，选 择每间隔30min用生理盐水100~150ml冲洗血管路及 滤器次1次，冲洗过程中密切观察滤器及动、静脉壶 凝血情况。采用生理盐水冲洗法时需要注意参考患 者肾功能情况，本组3例患者肾功能均正常。如果患 者肾功能减退，尿量减少,则应根据医嘱，严格控制 盐水冲洗总量。
2.2.2保证足够的血流量
充足的血流量是无肝素治疗中预防体外循环凝 血的前提，选择血管通路时要保证足够的血流量,避 免血流量不足引起的机器报警、血泵停止，从而增加 凝血。本组5例患者均选择左侧桡动脉,一次性穿刺 成功，且血流量均>130ml/min。深静脉置管患者,治 疗前用20ml注射器抽吸导管，迅速在2s内抽出2ml血 液,无阻力，表明可以达到所需血流量。1例颈内静脉 插管患者,血流量不足，嘱患者保持平卧位，揭开敷 料，顺时针翻转导管180。后达到所需血流量。1例股 静脉置管抽吸有阻力，血流量70ml/min,治疗40min 后滤器凝血n级，更换滤器，从导管静脉端引血，穿 刺肘正中静脉建立体外循环回路，调整血流量为 130ml/min，顺利完成治疗。
2.2.3密切观察机器压力变化和滤器外观情况 MultiFiltrate血液净化仪治疗开始时，由于血流 量低,不能建立正常的静脉压，静脉压力低于OmmHg,
会引起静脉压力频繁报警，导致血泵停止转动，因此 治疗前用止血钳暂时夹闭静脉压监测，使压力保持 在OmmHg以上，调节血流量至130ml/min时再打开止 血钳。如遇到血流量不足，迅速查找原因，必要时用 三通将动静脉管路对接，建立血路循环，避免血流反 复抽吸或停止。本组治疗中，各项压力数值每15min 记录1次。打开机器屏幕表面的压力变化监测图，可 以直接观察到治疗中动脉压、静脉压、跨膜压变化情 况。如果趋势图中静脉压迅速升高,提示注意观察静 脉壶有无凝血;跨膜压迅速升高，则需要密切观察滤 器有无凝血。本组1例次跨膜压40min内由IOmmHg 升高至200mmHg，观察滤器外观变黑、变暗,呈条索 状，立即报告医生，暂时停止治疗,更换滤器。
3小结
肝衰竭患者由于肝细胞坏死，大量毒素、炎症介 质及其他有害物质积聚，进一步加重了残存肝细胞 的损伤，晚期常并发多器官功能衰竭，病情急剧恶化 而危及生命血浆置换可以清除肝衰竭患者体内 大量的中、小分子毒素,稳定内环境,阻断恶性循环， 为损伤肝细胞的再生贏得时间['常规行血浆置换 治疗,需要使用抗凝剂，有文献报道，使用低分子肝 素抗凝进行血浆置换治疗,发生插管处渗血2.4%™。 本组12例患者PTA均<30%, 17例次治疗中，1例次因 股静脉置管抽吸有阻力，流量差，治疗40min后更换 滤器;3例次虽跨膜压压力逐渐上升，单采用生理盐 水冲洗后顺利完成治疗，治疗后未出现导管渗血。无 肝素技术的应用增加了护理工作的难点，及时准确 地判断体外循环的凝血情况，才能有效避免因凝血 引起的丢弃体外循环血路现象，治疗中要求护理人 员密切观察,有效预防和处理不良反应,提高无肝素 血浆置换的安全性。总之,采用无肝素技术治疗肝衰 竭患者,操作简单，治疗后相关不良反应少,安全性 好。由于本组治疗例数偏少,对于生理盐水的冲洗最 佳时间、最大量、冲洗次数以及和肾功能的相关性， 还需要进一步研究。
参考文献
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