2型糖尿病患者睡眠质量及其对血糖控制的影响

【关键词】2型糖尿病；睡眠质量；血糖；

糖尿病是临床常见的代谢性疾病，据预计，到 2035年，全球将有5.92亿人罹患糖尿病[1]。在糖尿病 患者中，约95%以上为2型糖尿病[2];在中国，糖尿病 的发病率达到9.75%['给个人、家庭和社会带来沉 重的负担[41。多项研究表明，睡眠障碍是糖尿病发病 的显著危险因素[〜，睡眠障碍可通过神经-内分泌- 代谢通路影响糖尿病的发生和发展[7]。当人体发生 睡眠障碍时,胰岛素的敏感性会相应降低，使血糖升高，加重2型糖尿病的发展。另一方面，睡眠不佳会促 进下丘脑-垂体-肾上腺素皮质系统释放较多糖皮质 激素，导致葡萄糖产生增加、利用减少，最终影响血 糖控制。因此，良好的睡眠质量对有效控制血糖 水平，提高糖尿病患者生存质量具有重要意义。然 而，目前关于糖尿病睡眠的研究多集中在阻塞性睡 眠呼吸疾病，且部分研究因评估方法的复杂性而难 以在临床中广泛应用。国内对此报道较少，仅有的研 究也存在研究对象仅为老年人或女性等不足，其推 广性受限。本研究深人分析成人2型糖尿病患者的睡 眠质量及对血糖控制水平的影响，旨在为验证二者 之间复杂的关系提供进一步证据，从而为临床医务 工作者采取相应的干预措施提供参考和依据。
 1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究以2013年9月至2014年1月期间，西安交 通大学第一附属医院和第二附属医院内分泌科住院 患者为研究对象，采取方便抽样法抽取研究对象。采 用观察性研究样本量计算公 P0) ]/d2。其中，P。为目标总体的比例期望值，采用保 守估计法，取PQ=0.50;d为容许误差，考虑到经费、人 力所限，规定d=0.15;U^2为置信水平下的统计量,a 通常取0.05,则U^^l.96。考虑到样本丢失，故增加样 本量20%,最终算得所需样本量约为220例。纳人标 准:①符合2型糖尿病诊断标准[11](糖尿病症状+空腹 血浆葡萄糖水平為7.0mm〇l/L,或糖尿病症状+餐后 2h血糖&ll.lmmol/L,或糖尿病症状+空腹任意时间 静脉血浆葡萄糖水平^ai.lmmol/L);②年龄2=18周 岁；③确诊时间英1个月；④自愿参加本次研究。排除 标准:①1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊类型糖尿 病;②患有糖尿病急性并发症，严重的心、肺、脑疾 病;③患有精神疾病或有精神疾病家族史;④存在智 力及认知障碍。
1.2研究工具
I. —般情况调查表:在参考文献资料的基础上， 结合临床及科研专家的意见，本调查表得到了修改和 完善。调查内容包括患者的人口学资料:性别、年龄、 文化程度、婚姻状况等；生活习惯：吸烟、饮酒、运动 等;疾病状况:糖尿病周围神经病变、糖尿病足等慢性 并发症以及糖尿病病程和糖尿病家族史等;生理代谢 指标:糖化血红蛋白(HbAlc)、体质指数(BMI)等。 1.2.2匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI):该量表由 81^8纪等[|2]于1989年在综括前人文献和有关测试工 具的基础上研制而成，由刘贤臣等译制，用以评价最 近1个月的睡眠质量情况。19个自评条目和5个他评条 目组合成7个因子，包括：主观睡眠质量、睡眠潜伏 期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用、 日间功能障碍。每个因子按0~3计分。累积各因子得 分为PSQI总分，总分范围0~21分，得分越高，表示睡 眠质量越差。该量表在国内外应用广泛，具有较高的 内部一致性、再测信度、构想效度和实证效度。刘贤臣 等[13]测定的该量表7个成分间的Cnmbach’s a系数为 0.84,分半信度为0.87,2周重测信度为0.81。效度检验 时，以PSQI总分& 8为划界分，灵敏度为98.3%,特异度 为90.2%。因此，本研究中PSQI為8表示存在睡眠障碍。 1.3资料收集方法
1.3.1问卷收集：在获得了西安交通大学医学伦理 委员会的同意后，本研究采用访谈及问卷调查法收 集资料。调查前，由调查员向研究对象说明调查的目 的和意义，获得患者的知情同意。调杳采用统一的调 查问卷和询问方式，由研究者本人和几名培训过的 调查员对研究对象进行面对面的询问并填写调查 表。调查表由研究对象本人独立完成，对于文化程度 低等原因无法完成者，由调查员逐条询问，如实记 录。填写过程中如有疑问，研究者随时给予解答，量 表填写完毕，当场回收检查，如有漏填，及时让患者 补全。共发放问卷220份，有效问卷220份，有效回收 率 100%。
1.3.2临床及生化指标测定：人院第1天，测量患者 的身高、体质量、血压。禁食10h，空腹采血测定 HbAlc(高压液相法）和肝脏功能情况，如总胆固醇、 三酰甘油、髙密度脂蛋白和低密度脂蛋白（德国西门 子2400全自动生化分析仪）。使用指尖血(强生One- Touch® UltraVue) 测定空腹血糖和餐后 2h 血糖。其 中，根据美国糖尿病协会2010年指南[14]，HbAlc<7% 被认为是血糖控制达标的指征。
3.1 4统计学方法
使用Epi Info7软件将资料双人录人数据库，采用 SPSS 13.0软件进行统计分析。采用频数、百分比、元±5 进行统计描述；两独立样本f检验或Mann-Whitney {/ 检验、;^检验进行统计推断。以PSQI各因子得分为自 变量，HbAlc为因变量进行logistic回归分析。检验水 准为 a=0.05。
2结果
2.1 一般资料
剔除14例数据不完整者，本组患者最终纳人分 析的样本量为206例。患者平均年龄为（57.23±
3.2 24)岁，其中年龄最大者为80岁，最小者为25岁； 男性136例(66.0%)，女性70例（34.0%)。平均糖尿病 病程为（9.77±6.72)年，使用胰岛素进行治疗者为 123例(60.0%)，吸烟者为63例(30.6%)，饮酒者为31例 (15.0%)。在这206例患者中，90例(43.7%)存在糖尿 病家族史，其他见表1。
2.2睡眠障碍者与睡眠正常者一般情况比较
                   表1两组患者一般情况比较Gto)

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项目	睡眠障碍者 {n=91)	睡眠正常者 0=109)	总计 (n=206)	统计值	p值
年龄（岁）	59.48± 11.19	55.23±10.95	57.23± 11.24	2.76"	0.006"
BMI(kg/cm2)	24.36土 3.86	24.40土 3.33	24.38±3.58	-0.09l)	0.927
家族史	43	47	90	0.032>	0.864
吸烟	28	35	63	0.252>	0.614
饮酒	13	18	31	0.392)	0.533
使用胰岛素	66	57	123	5.292)	0.021
自测血糖	71	89	160	2.122)	0.146
运动	69	86	155	1.672)	0.197
糖尿病足	8	4	12	1.962)	0.161
糖尿病神经病变	43	46	89	0.102>	0.758
病程（年）	10.98 土 7.47	8.70 土 5.80	9.77±6.72	-2.181)	0.014
收缩压(mmHg)	134.42±15.68	134.91±19.59	134.68± 17.81	-0.20n	0.846
舒张压（mmHg)	78.56±10.37	80.48±10.62	79.57± 10.52	1.173)	0.241
TC(mmol/L)	4.69±1.42	1,48 土 1.04	4.58±1.24	1.23n	0.221
TG(mmol/L)	2.19±2.02	2.01±1.80	2.09±1.90	-0.823'	0.412
HDL-C (mmol/L)	L14±0.34	1.09±0.31	1.11 ±0.33	-1.263)	0.213
LDL-C (mmol/L)	2.81 ±1.02	2.73±0.76	2.77±0.89	0.62u	0.534
FPB( mmol/L)	8.70±2.19	7.80±2.23	8.22 土 2.26	2.92°	0.004
2hPB( mmol/L)	13.89±3.38	12.53±3.23	13.17±3.16	2.93d	0.004
HbAlc(%)	9.15±2.08	7.92 士 1.92	8.50±2.09	4.40"	0.001

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注：1 mmHg=0.133kPa; TC:总胆固醇;TG:三酰甘油；HDL-C:高密度脂蛋白；LDL-C ： 低密度脂蛋白；FPB:空腹血糖；2hPB:餐后2h血糖。l)t检验；2)y检验；3)Marm. Whitney 检验
根据PSQI得分，将患者分为睡眠障碍者（PSQI& 8)和睡眠正常者两组（PSQI<8)。睡眠障碍者97例 (47.1%)，与睡眠正常者相比，其糖尿病病程、年龄、 空腹血糖、餐后2h血糖以及HbAlc均较高，且差异有 统计学意义（P<0.05)。在存在睡眠障碍的糖尿病 患者中，使用胰岛素的比例也较睡眠正常组高二 5.29,P<0.05)。其余各指标两组间比较，差异均无统 计学意义(办0.05)。见表1。
2.3血糖达标情况与PSQI得分的关系
根据HbAlc将研究对象分为血糖达标组 (HbAlc<7%)和未达标组（HbAlc>7%)JdTSQL& 分及其7个因子（主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时 间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用、日间功能障 碍)对HbAlc的影响进行分析。结果显示:206例患者 的平均PSQI总分为（8.30±4.12)分，其中50名患者血 糖达标（达标率24.3%)，其PSQI总分为（4.96±2.46) 分，较未达标组的总分(9.37 ±3.97)低，且差异有统 计学意义(Z=7.08,P<0.01)。在7个因子中，除“催眠药 物使用”这一因子在两组间差异无统计学意义外 (7=1.03,卜0.30),其余6个因子组间差异均有统计学 意义(P<0.01)。见表2。
2.4 2型糖尿病患者睡眠质量对血糖控制的影响 以PSQI的7个睡眠因子为自变量，以HbAlc达标 情况为因变量进行logistic回归分析。排除混杂因素 的影响（年龄、性别、糖尿病病程、运动、使用胰岛素 情况、糖尿病足和糖尿病神经病变），最终筛选出有 统计学意义的危险因素。结果显示：睡眠潜伏期、睡 眠障碍、日间功能障碍均为血糖不达标(HbAlc為7%) 的危险因素，其Oft (95%C/)分别为2.14(1.26~3.69)、 5.09(1.48-17.52)、3.50(2.02~6.07)。见表3。 3讨论
2型糖尿病患者睡眠障碍发生率情况
睡眠可受到多种因素的影响，与此同时，睡眠障 碍的发生也较常见。据报道，10% 以上的人口受到至少一种形式睡 眠障碍的影响[15]。对于糖尿病患 者而言，睡眠障碍的发生更加不 容忽视。迄今为止，对睡眠障碍的 评估手段层出不穷，其中PSQI由 于其方便性和准确性而被广泛应 用于临床中。本研究以PSQI&8 为切点，对2型糖尿病患者睡眠 状况进行划分。结果显示，2型糖 尿病患者的PSQI总分为（8.30± 4.12)分，睡眠障碍发生率为 47.1%,比正常人的睡眠障碍[lfrnl发 牛率要高。另有研究报道，2型糖尿病 患者睡眠障碍发生率为71.0%™、 69.0%间和73.9%[20]，由此可以看 出，本研究结果与之相比较低。究 其原因，可能是本研究对睡眠障 碍界定的切点较高，会导致对2型 糖尿病睡眠障碍患者的识别率降 低。另外，年龄也是影响睡眠质 量的因素，本研究的研究对象年 龄范闱较广，而非仅限于老年人， 因此其睡眠障碍发生率也会相 应的偏低。
表2两组患者PSQI得分比较(分

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PSQI各因子	达标组 (n=50)	未达标组 (汀=156)	Z值	/>值
主观睡眠质量	0.90±0.54	1.47±0.74	4.78	0.001!)
睡眠潜伏期	0.82±0.63	1.74±1.11	5.13	0.001°
睡眠时间	0.64±0.66	1.24±1.10	3.26	0.001°
睡眠效率	0.30±0.58	1.03±1.14	4.01	aooiu
睡眠障碍	1.06±0.31	1.50±0.54	5.17	0.001"
催眠药物使用	0.10土0_51	0.21 ±0.73	1.03	0.229
日间功能障碍	1.14±0.83	2.19±0.78	6.94	0.001°
总分	4.96±2.46	9.37±3.97	7.08	0.001°

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1 )P<0.01
 
表3 PSQI各个因子与血糖达标情况的logistic回归分析
HbAlc>7%

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丁	值	SD	OR	95%CJ	戶值
主观睡眠质量	0.28	0.41	1.32	0.59 〜2.96	0.501
睡眠潜伏期	0.76	0.28	2.14	1.26 〜3.69	0.0062>
睡眠时间	-0.19	0.30	0.83	0.46-1.47	0.522
睡眠效率	0.16	0.34	1.18	0.60 〜2.31	0.628
睡眠障碍	1.63	0.63	5.09	1.48-17.52	0.034'>
催眠药物使用	-0.14	0.41	0.87	039-1.94	0.733
日间功能障碍	1.25	0.28	3.50	2.02 〜6.07	0.0022)

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1)P<0.05；2)P<0.01
2型糖尿病患者睡眠质量对血糖控制的影响
本研究结果显示，吸烟、饮酒、自测血糖、运动等 生活习惯以及血压、血脂等对2型糖尿病患者的睡眠 质量无显著影响，这与国内的一些研究™—致。并发 疼痛性神经病变的糖尿病患者中，近一半存在睡眠 障碍[22]。但是本研究中多数患者周围神经病变的病 程较短，且无明显症状，仅偶感四肢发麻等。因此，本 研究并未发现其组间PSQI总分存在统计学差异。然 而，研究显示，血糖未达标者的PSQI总分和6个因子 (主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、 睡眠障碍、日间功能障碍）均较高；而且存在睡眠障 碍的2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后2h血糖以及 HbAlc也较高（均P<0.05)，进一步论证了糖尿病患 者睡眠障碍会导致血糖控制不佳，使血糖升高[2123]。 其机制可能为，与大多数哺乳动物不同，人类的睡 眠一般被合并成一个单一的7〜9h的过程，在睡眠期 间，胰岛p细胞的反应性和胰岛素敏感性都会受到 睡眠的影响，睡眠可调节葡萄糖耐受性和动态平衡； 当人体发生各种形式的睡眠障碍时均会影响葡萄 糖耐量[M]。其中，睡眠昼夜调节在调节胰岛素的产 生、胰岛素敏感性以及葡萄糖利用中发挥巨大作 用。有研究[25]表明，每晚缺乏睡眠3h会引起HbAlc水 平上升1.1%,PSQI每增加0.5分,HbAlc水平就上升 1.9%。
PSQI因子中的睡眠效率是影响血糖达标的因素 之一 [26];HbAlc与睡眠效率呈负相关™。然而，本研 究并未发现糖尿病患者睡眠效率与血糖控制之间存 在关系。这一差异可能弓各研究样本量相差较大以 及对睡眠质量的测定方法不同有关。然而，本研究中 的logistic回归分析却发现：睡眠潜伏期、睡眠障碍、 日间功能障碍是血糖控制不达标的危险因素，其〇/?值 (95% C/)分别为 2.14 (1.26 ~3.69)、5.09 (1.48 ~ 17.52)、 3.50(2.02~6.07)。这说明睡眠潜伏期、睡眠障碍、日 间功能障碍的分数每增加1分就会导致血糖不达标 的危险性分别增加2.14倍、5.09倍和3.50倍。综上可 以看出，2型糖尿病患者睡眠质量在其血糖控制方面 发挥着不可忽视的作用。
糖尿病治疗的根本在于控制血糖在正常范围之 内，这也是延缓病情发展的基本措施。有研究人员认 为，以个人需求为导向，改善睡眠质量、治疗睡眠障 碍及优化睡眠时间可作为一种干预，以改善2型糖尿 病患者的血糖控制[53]。HbAlc是衡量血糖控制的主 要指标。本研究通过对206例2型糖尿病患者的 HbAlc进行检测发现，仅有24.3%的患者血糖达标，和 一些研究中发现的血糖达标率39.1%[26]和15.5%[28] 类似，说明现阶段糖尿病患者的血糖控制情况仍然 不够理想，这也为以后临床工作者对于糖尿病的有 效管理提供了努力方向。另一方面，结果显示两组 间催眠药物使用情况差异无统计学意义，这一发现 与李志强等[29]报道的结果相似。其原因为多数患者 会考虑催眠药物的不良作用而导致其使用量较少。同 时，睡前适量运动、饮用热牛奶、泡脚等方法也可以 促进睡眠[30]，而本组研究对象则多采取上述措施来 改善自己的睡眠，导致患者对催眠药物使用率的降低。 3.3本研究的局限性
本研究的研究对象是通过方便抽样法确定的， 人群来源于医院，可能导致糖尿病患者睡眠障碍发 生率与国外一些研究结果存在差异。另一方面，本研 究虽然发现糖尿病患者睡眠质量会对其血糖控制产 生影响，但是并未对存在睡眠障碍者进行相应的护 理干预，这也为以后的研究方向提供了指导。

4小结
本研究对2型糖尿病患者的主观睡眠质量进行 了研究，同时探索了睡眠质量对其血糖控制的影响。 与一般人群相比，2型糖尿病患者睡眠障碍发生率较 高，而睡眠障碍也会对其血糖控制产生负性影响。这 一结果为进一步验证糖尿病血糖控制与睡眠的相互 关系提供了依据。在以后的临床工作和健康教育中， 应该重视对于糖尿病患者中睡眠障碍的早期识别， 进而及时采取措施改善其睡眠，以辅助控制血糖，延 缓并发症的发生。
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