1例系统性红斑狼疮合并弥漫性肺泡出血患者的气道管理

 

      弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage， DAH)是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythe- matosus，SLE)罕见的并发症，其发病率仅占SLE的 2%，病情凶险，病死率高达50%以上[1]，一般报道的 临床症状较轻，多为痰中带血或少量咯血。我们收 治1例SLE患者，气道累计出血量达IOOOml以上，且由 于大剂量使用糖皮质激素及细胞毒性药物，诱发及 加重了呼吸道感染，常规护理措施不适用于该患者。 根据患者的临床特点，将其气道管理分为了3个阶 段，针对每个阶段的特点，采取了有针对性的气道管 理措施,现报告如下。
1病例资料
患者女，25岁，因“发热、光过敏2月，肌力下降半 月，双下肢水肿3d”于2013年11月3日人院，人院后查 抗核抗体（ANA)、抗双链DNA抗体（抗ds-DNA抗 体）、抗Sm抗体均为阳性，尿潜血（+++)，尿蛋白 (+++),诊断为系统性红斑狼疮。患者于11月6日晨 起出现咳嗽、咯血，病情进行性加重，咯血量增加， 胸部CT示全肺弥漫性病变，诊断为弥漫性肺泡出血， 患者出现呼吸困难，6L/min的吸氧条件下，血氧饱 和度80%~85%,遂转人ICU。立即给予紧急气管插 管治疗，呼吸辅助呼吸同步间歇指令通气（SIMV) 模式。
11月11日12:30,患者气管套管内喷出大量鲜血， 出血量累计达350ml,予止血及补充血容量治疗,0.5h 后血性痰量减少。次日6:30患者气道内再次大量出 血，予以持续负压吸引，3h约有IOOOml血性液，动脉 氧分压最低至55mmHg( ImmHg=O.133kPa)，予止血 及补充血容量等对症支持治疗，3h后出血量较前 减少。
大出血控制后，将呼吸机改为双水平正压通气 (BiPAP)模式:气道高压 35cmH20( lcmH20=0.098kPa)， 呼吸频率15次/min，氧浓度80%，呼气末正压 15cmH20，压力支持16cmH20,并给予甲强龙240mg 冲击治疗3d，痰培养结果为鲍曼不动杆菌。11月15曰 行气管切开术，患者气道出血量明显减少，颜色逐渐 转为淡血性，逐渐下调呼吸机参数，对症治疗相关疾 病,患者病情逐渐平稳。
11月25日患者无气道出血指征，间断吸痰为黄白 色，予以间断脱机，气管切开处接氧气吸人，5IVmin, 血氧饱和度98%~100%。11月26日、28日及12月2日 分别进行了 3次纤维支气管镜下灌洗吸痰。至12月 8日，患者已连续2周吸痰无血性分泌物，连续脱机治 疗7d,痰培养转为阴性。患者病情平稳后由ICU转往 感染免疫科继续治疗。
2气道管理
DAH是SLE的罕见并发症，此患者病情复杂，肺 泡出血量大、时间长，存在肺部感染等问题，常规气 道管理措施并不适用。我们根据患者的病情变化特 点，将其分为3个阶段。针对每个阶段特点，采取了有 针对性的气道管理措施。其中，第一阶段为肺部持续 大量出血阶段，护理要点为保持呼吸道通畅，预防窒 息；第二阶段为肺泡弥漫性渗血阶段，护理要点为预 防气道再次出血;第=阶段肺泡出血得到控制，护理 要点为积极抗感染治疗，促进肺功能恢复。
2.1第一阶段的气道管理
患者于11月11日、12日分别出现了两次气道大 出血，累计出血量达1350ml。在出血过程中患者一度 意识丧失，动脉氧分压最低降至55mmHg,出现了严 重的呼吸窘迫症状。及时清理呼吸道分泌物、保持气 道的通畅、防止患者发生窒息是此阶段的重点。在清 除呼吸道分泌物时，考虑是血液引起的气道梗阻，我 们对吸痰方法进行了改进。①吸引体位。常规吸痰时 采取半卧位，利于患者呼吸及咳痰。但气道大出血 时，半卧位会使血液积聚在患者的双下肺，不利于吸 弓丨，所以我们在吸引时放低患者的床头，使患者保持 平卧位,减少局部气道积血，便于将出血及时有效地 吸出。②吸引负压。常规吸痰时成人使用的负压一般 为-0.02~-0.04kPa，因肺泡出血为渗出性，其黏稠度明 显低于痰液，肺泡大量出血时需要反复的气道吸引， 不恰当的负压不利于止血，易造成失血性休克[2]。所 以，我们适当降低了负压，维持-〇.〇2kPa进行吸引。 ③吸引时间。常规操作中要求每次吸痰时间不超过 15s，在肺泡出现大量出血时，我们不再强调每次吸 引时间不超过15s,而是视出血量的多少确定吸痰时 间。当气道积血较多，为避免患者发生窒息，我们适 当延长了吸引时间，最长一次吸引时间为28s，在吸 引过程中我们密切观察患者血氧饱和度的变化，当 血氧饱和度降至80%时，我们使用呼吸机辅助通气 2min后，患者血氧饱和度升至96%，未出现低氧血 症；当分泌物减少时，缩短吸引时间，避免造成患者 长时间的低氧血症。④吸引深度。常规吸痰中，将吸 痰管插入气管套管内，如遇阻力上提l~2cm，此时吸 痰管的插入深度为吸痰深度，一般都为气管套管的 中下部，而大出血时，由于血液稀薄利于吸引，为避 免气道黏膜损伤，我们将吸痰管放至气管插管导管 的中上部进行吸引，避免与气道黏膜直接接触,在尽 可能不损伤气管壁及引起患者刺激性呛咳的前提下 将血痰及时吸出。
2.2第二阶段的气道管理
此阶段患者肺泡弥漫性渗血，为控制肺泡的进 一步出血，医生将呼吸机模式改为双水平正压通气 的压控模式，同时应用高呼气末正压（呼气末正压 15cmH20)辅助通气，给予气道持续正压。常规患者 应用呼吸机时，呼气末正压控制在5~10cmH20的安 全范围，长期应用呼气末正压超过IOcmH2O极易造 成气压伤。该患者因治疗需要，应用15cmH20的高 呼气末正压进行治疗。护理重点为预防机械通气相 关并发症的发生，同时选择合适的吸痰方法和吸痰 深度，避免对患者进行不必要的刺激而再次引发大 出血。
2.2.1适当镇静，防止人机对抗
高呼气末正压本身极易造成肺部损伤，会使患 者感觉胸闷、呼不出气，致患者极度烦躁，产生人机 对抗'会进一步增加肺损伤的可能性。大出血控制 后，医生使用双水平正压通气模式进行呼吸机辅助 呼吸，模式调整后，患者立即出现烦躁、人机对抗现 象，医生及时加用丙泊酚及咪达唑仑注射液对患者 进行联合镇静。应用镇静药后，为避免镇静过度或镇 静不足，护士每4h进行镇静评估并记录，维持Ramsay 评分3〜4分，出现异常结果及时通知医生，对镇静药 进行调整。
考虑到长期大剂量使用镇静药，会产生药物依 赖性和戒断症状，同时深度镇静可使患者呼吸道纤 毛运动减弱甚至消失，延长患者的苏醒及脱机时间， 呼吸道自洁能力下降，增加肺部感染和呼吸道阻塞 的机会,我们还制订了每日唤醒计划。初期制订的计 划为：每日晨、晚间接班后，护理人员首先观察患者 镇静药物的用法、剂量及镇静药物与其他药物之间 的相互关系，并将所有镇静药物暂停,使患者完全清 醒直至能正确回答3~4个简单问题，或完成一些简 单的指令动作，例如转动眼球，活动手指，抬腿等，然 后遵医嘱重新开始使用镇静药物，开始剂量一般为原 剂量的一半，根据患者镇静水平逐步增加剂量，每 30min评估1次镇静程度，直至达到预期的镇静目标 (Ramsay评分3~4分）[4]。唤醒期间观察患者的意识、 感觉与运动功能、基本生理防御反射、生命体征及呼 吸机的工作状况和模式、参数、人机协调情况、患者 有无自主呼吸等[5]。但在实施此计划时,患者在镇静 药物全部暂停期间，多次出现极度烦躁,人机对抗现 象,致使唤醒计划被迫中断。我们对计划失败的原因 进行了分析，认为可能存在两方面的问题。第一，使 用的呼吸机模式确实会使患者感觉非常不适，突然 暂停全部镇静药物，血药浓度迅速下降，患者难以 耐受。第二，患者在气道大出血期间，发生低血容量 性休克,一度出现意识丧失，随后又使用药物进行镇 静，一直未苏醒，如不做好解释工作盲目唤醒，患者 可能产生恐惧、焦虑情绪，无法配合治疗。因此，我们 及时对计划进行了调整，首先，为保证计划的安全实 施，防止在唤醒期间患者出现非计划性拔管，我们由 1名医生和1名护士共同完成唤醒计划，便于及时对 突发状况进行处理。唤醒期间，医护2人必须共同守 护在患者床旁，不得随意离开。其次，以lmg/h的速度 逐步下调镇静药物，下调药物期间注意观察患者的 反应，如发现患者有苏醒迹象，如睁眼意识，肢体活 动，心率、血压上升等，医护人员先在患者耳边做好 解释,告知患者唤醒计划的目的和具体方法，取得配 合，告知其现阶段的不适感觉是正常的，情绪过分 激动会对病情造成不利影响，将解释和安慰工作贯 穿整个唤醒计划，给予患者必要的心理支持。当患者 完全清醒且能配合完成简单动作时，即暂停下调镇 静药物，以现剂量进行维持，然后再逐步上调镇静药 剂量直到恢复原水平。第三，对每次唤醒计划的实施 过程做好全面、详细的记录，包括每次唤醒的时间、 唤醒前患者的生命体征及各项指征、药物下调时间、 下调后剂量、下调后患者的生命体征及各种机能反 应以及最终药物的维持剂量等。这些记录为日后的 唤醒计划提供了很好的依据。在计划更改后，唤醒期 间患者未再出现烦躁、人机对抗现象。随着治疗效果 的逐渐体现，呼气末正压逐步下调，患者逐渐耐受 呼吸机，于11月17日在唤醒期间可以将镇静药物全 部暂停，且患者能很好地配合，11月20日暂停一切镇 静药物,仅在夜间使用小剂量助眠药。
2.2.2监测呼吸机各项参数，及时处理各种报警 
患者的呼吸机模式为双水平正压通气，在机械 通气期间，密切监测呼吸机各项参数，包括潮气量、 气道压力、呼吸频率及呼吸机曲线波形的变化等，由 于使用压控模式，尤其应注意潮气量的变化。当报警 潮气量过低，检查呼吸机如不存在漏气环节，首先考 虑是否存在呼吸道分泌物，及时予以清除；当报警潮 气量过高，注意观察呼吸机曲线波形,看是否存在人 机对抗，如为人机对抗引起，及时通知医生，予以相 应处理，如非人机对抗引起，首先考虑患者的肺功能 较前恢复，通知医生适当下调呼吸机参数，避免气道 压持续过高造成气道损伤。根据潮气量的变化，至 15日呼气末正压调至5cmH20,压力支持10cmH20。
 2.2.3密切观察各项体征，预防并发症
应用高呼气末正压使患者的胸内压增加，增加 气胸发生的危险[3],为避免进一步增高气道压力，诱 发气胸，每小时观察呼吸机冷凝水情况，及时处理， 防止冷凝水回流引起患者呛咳反应。同时,每小时听 诊患者的肺部呼吸音，以便及时发现气胸征象，如呼 吸音突然减弱或消失，血氧饱和度下降，呼吸机漏气 量增加等，应及时通知医生，必要时拍摄胸片，确定 患者是否发生气胸。同时高呼气末正压也会影响患 者循环，极易发生低血压。对患者进行持续动脉血压 监测，如平均动脉压降低20mmHg以上，及时通知医 生。患者在使用机械通气期间，未发生气胸。
2.2.4选择合适的吸痰方法,保持呼吸道通畅
为避免加重出血，注意减少吸痰造成的刺激。 ①吸痰前准备：吸痰前不再常规进行翻身、叩背治 疗，但给予100%氧气吸入2min，增加患者的氧储备， 避免吸引造成患者低氧血症。②吸痰时机:根据患者 血氧饱和度和分泌物情况进行吸痰，当患者分泌物 较多出现呛咳、呼吸机报警及血氧饱和度下降时才 进行吸痰，减少不必要的吸痰操作。③吸痰管的选 择：吸痰时如将气管插管与呼吸机断开，会造成气 道内压力突然下降，易引起出血，所以我们使用密 闭式吸痰管进行吸痰。同时在密闭式吸痰管的滴药端 连接持续气管内滴药，湿化气道，预防痰栓的形成。
2.3第三阶段的气道管理
患者由于长期应用呼吸机，大量使用激素及细 胞毒性药物，已出现肺部感染，11月15日痰培养结果 为鲍曼不动杆菌，11月22日痰培养结果为嗜麦芽窄 食单胞菌，此阶段气管管理的重点为促进肺功能的 恢复。
2.3.1及时脱机
长期使用呼吸机会增加肺部感染发生的概率， 因此为防止感染的加重，应尽早脱机。在维持血氧 饱和度95%的前提下，根据患者情况继续逐步下调 呼吸机参数，11月25日患者试脱机2h,未诉特殊不 适,后逐渐延长脱机时间，12月1日患者可完全脱机， 气管切开处接氧气吸人，5L/min，血氧饱和度96%~ 98%，动脉氧分压>80mmHg，逐步下调吸氧浓度， 12月3日至自ICU转出时，气管切开处氧气吸人流量 为 3IVmin〇
 2.3.2体位
协助患者采取合适的卧位，患者呼吸困难时协 助采取端坐位,抬高床头并在背后垫物给予支撑，减 轻患者久坐后的疲劳感。端坐位时肺的顺应性最高， 膈肌下移,能够充分用力吸气和呼气，有利于提高肺 活量,改善呼吸困难。呼吸困难改善后协助患者取舒 适卧位[6]。
2.3.3指导患者有效咳嗽、排痰
有效咳嗽时用力呼吸，可促进肺内残留气体排 出，减少无效腔通气量，保障有效通气量[7]。向患者 讲解有效咳嗽的重要意义，取得配合。方法：每2h对 患者进行肺部听诊，如听诊有痰鸣音，协助患者取 半卧位进行背部叩击，使痰液松动，护士使用无菌 纱布将气管切口堵住，指导患者者尽力深慢吸气后 短暂屏气，然后用较快的速度呼出，连续咳嗽2〜3次， 将痰液排入大气道,然后将吸痰管插人气管套管进 行吸痰，插人深度为吸痰管进人气道遇到阻力后上 提l~2cm,每次吸痰持续时间不超过15s。当患者痰 液黏稠时遵医嘱行雾化吸人，并在雾化吸人后叩背、排痰。
3体会
DAH是SLE的罕见并发症，此患者病情复杂，肺 泡出血量大、时间长，肺部感染等问题，常规使用的 体位、背部叩击、吸痰等护理方法并不适宜。例如，为 预防呼吸机相关性肺炎，要求将床头抬高30~45°,但 患者大出血时，床头抬高会使血液蓄积到患者肺底， 使肺泡功能进一步丧失；为预防感染，常规需定时为 患者翻身、叩背、吸痰治疗，但频繁的叩背、吸痰刺激 却极有可能诱发患者的再次出血；如使用镇静药会 增加肺感染的机会，但患者使用高呼气末正压，不镇 静则会出现人机对抗，又将加重肺的损伤，等等。针 对这些矛盾问题,我们根据患者的病情变化特点，将 其分为了 3个阶段，不同阶段采取各自针对性的气道 管理措施，在不同阶段的护理过程中，根据患者病情 特点，选择有效护理方法，取得了很好的效果。
参考文献
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