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案例 近日卫监执法人员在检查深圳坪山区一家门诊部时，发现只有患者的收费记录却没有患者的病历和处方笺。 卫监执法人员遂找到患者陈某的主治医生，他解释说：“病历已经给了患者。我当时忙着处理手术的事，开漏了处方，给他做完手术后就去吃饭了，后来也忘记登记了。”关于没有处方，护士如何为患者注射费用清单中所列的多种药品的问题，这名医生回答说：“门诊部护士对这些药品都很熟悉，我赶着吃饭就口头跟她们说了，想着回来再补个处方笺留底，结果给忘了。”最终，卫监执法人员予以该门诊部罚款人民币11000元的行政处罚。 点评 故事发生在门诊部。 医生不规范，护士都没毛病啦？ 显然，这又是一起滥下口头医嘱的案例。 门诊部相比住院部，显然不规范的地方太多太多，但是，为了患者安全，医疗护理安全，这医疗护理核心制度，也不是虚设的。 处方笺在医生从事医疗服务中到底有多重要？它是约束医生规范操作的主要手段，也是还原诊疗经过、维护患者权益的重要依据。比如从处方笺上记录的药品种类、用法用量等可以初步判断医生是否合理用药，处方笺上签署的医生、药师的名字可以追查其相应资质等。当发生医疗纠纷时，处方笺不仅是维护患者健康权益的有力证据，也是规范操作的医生的护身符。 护理核心制度《抢救工作制度》告诉我们：一般情况下不执行口头医嘱，抢救时医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保存用过的安瓿。抢救结束后6小时内及时补开医嘱。 面对门诊部医生的不规范，也许有的医生是事务繁忙，但护士如何应对，以保医疗护理安全？ 改进对策 正确执行医嘱 护士切记：无论你身处哪里，只要是从事的护理工作，一定要谨记：医嘱一般情况下，非抢救病人，护士一定不要执行口头医嘱，抢救时，才能执行口头医嘱。护士在抢救患者时执行口头医嘱，应向医师复述，双方确认无误后方可执行。切记！！！ 用药记录本 就如案例中的门诊部，既然医生忙碌，护士就要弥补医生的不足。平时准备一个本本，随手记录医生口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项处置的内容和时间。 提醒医生规范工作 如果医生很忙，护士可在事后跟医生提醒补下医嘱。由医护双方进行确认核查，按照规定，据实在6小时内做好补记。用药记录本，是原始记录，护士要保留证据。 完善医嘱处理制度 非抢救病人，门急诊病人的医嘱执行，要有临时医嘱单或注射（处置单），并形成医院内的工作常规。护士执行门急诊医嘱，以医嘱单或处置单为准，尽量不让医生养成口头医嘱或电话医嘱的不良习惯，弥补患者用药安全管理上的漏洞。 护士要善始善终 执行了不该执行的口头医嘱，执行护士就要负责到底，记得追着医生补录医嘱，以免发生遗忘的情况，以完善和规范医疗护理工作。 |
