【课堂】赖兰：JCI标准下手术室管理的“华山经”

JCI是医疗机构认证联合委员会国际部用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构，是全世界公认的医疗服务标准，代表医院服务和医院管理的最高水准。JCI评审的最大特点在于细，在于无比注意细节，也在于无比务实。JCI的任何一项规定都充分考虑了可行性，能够落到实处。

在设备安全管理方面，JCI要求所有设备都要有户口，即一个固定资产标签。无论是以怎样方式购进的设备，都要有标签，要能够看到来源。而固定资产标签与账外资产标签需有明显区别。

所有设备，除了户口标签以外，也要有日常性维护标签。JCI规定所有设备皆每年维护一次，且必须在下一次预防性维护前确保不会有问题出现。规定对于价值20万元以上的贵重仪器设备，要有使用登记。什么时间、谁用了、何时开、何时关，都要有明确记录。对所有仪器设备的使用要有培训，并且要有培训记录。此外，每个仪器设备必须有操作流程提示。

对于电源安全，不允许很多线在地上绕来绕去，电源要安在合适位置。华山医院手术室刚装修好时，电源在离地10厘米左右处。后来地上需要放柜子，电源会被柜子挡住。考虑到万一发生紧急情况需要拔电源，必须先把柜子搬开，耽误时间，就把电源移到了柜子上面。在手术视频播放间里，因为有不少播放设备，就布满了电源线，这些线需全部清理好，不可以堆在一起。电线必须要固定、不能拖地、不能有外露。

以往在手术室，报废或者待修理设备会被堆在角落里，慢慢等待处理。如今要求如果没有明确标签，不可随意堆放。一些医院开颅手术还会用到氮气，手术室里就会有氮气瓶。从JCI角度，不要求医院使用最为先进、高级的装备，但是要求必须依照标准进行管理。对于氮气瓶，旁边要有护栏，标明是什么气体，空瓶和满瓶都要标注，且放在固定地方。

对于冰箱管理，要求每天有温度监测，并设置不同的温度区间。JCI评审官还要求手术室能够证明头一天晚上是否停电。华山医院手术室想出了一个方法：将一元钱硬币放在送病理的小罐子里，小罐子先装满冰，第二天查看硬币如果在最上面，就能说明没有停电。JCI还要求药物、标本类、生活用品分类放置；冷冻隔监测的温度计不能放在门上，而是要放于中间格。

活体组织的病理诊断是外科疾病的第一诊断方式，为临床诊断、治疗疾病提供有效依据。而在病理标本的管理过程中，很多护士长都遇到过这样的问题：微小病理融化；护士、送检人、病理科交接有缝隙；标本存放柜无锁；台上盛放标本容器无盖，无特殊标记；福尔马林固液，不符合剧毒药管理规范等。

在JCI评审过程中，华山医院对于病理标本管理制度和流程进行了修改。新的规章规定，除每天早晨9点和下午3点为两个常规集中送验时间点外，还增设：0.2CM 以下的微小标本，必须立即送验；标本放入存放柜时，巡回护士需和医生一起，当场共同确认并上锁保存。医院还对病理标本登记本进行修改，增加了一项护士对病理科接收状况的确认签字。

执行层面，引进了新的带锁病理标本存放柜、密闭病理标本存放容器，以及福尔马林固定液盛放容器；员工教育上，在科会上定期进行新制度流程培训，共同学习标本管理制度、送验流程。学习时会强调术中洗手护士对标本的管理、术后巡回护士的共同确认。

为了提高执行力，医院定期进行督促检查：每月各层面抽检20个病例，查看是否及时送验标本，以及操作流程、保管方式，交接记录是否规范。还会统计1000例次活检病理标本管理流程合格率，以及抽查护士对病理管理制度新规范的知晓度,看是否达到标准。

以上规定实施10个月后，医院抽取实施JCI标准的病理标本与传统管理模式下的标本各1000例次进行对比。结果显示：传统管理模式下，标本遗失后找回2例，申请单填写不全6例，标本处理不当1例，交接不全2例，差错发生率为1.1%；实施JCI标准的病理标本安全管理流程差错发生率降低到了0.1%。

对于员工的安全防护，监测好环氧乙烷很重要。国外已经不再用环氧乙烷进行消毒，国内目前还做不到。华山医院专程买了环氧乙烷安全防护的读数计，放在环氧乙烷消毒室的门口。如果安全浓度读数<3PPm，读数颜色为绿色。3ppm以上，读数颜色为橘黄色+闪光灯报警，这时候需要开窗通风。如果10ppm以上，读数颜色为橘红色+闪光灯报警+鸣叫报警，这时会通知专业人员进行处理。

JCI要求所有人员在进入环氧乙烷消毒室前，必须看一看监测环氧乙烷的仪器。每天两次定时记录室内的浓度。记录人员要关心数值是否在安全范围内。JCI官员在检查时，让我们派一名员工进环氧乙烷消毒室去查看消毒进展，他们实际上是想考验我们的员工，在进去的时候是否会看环氧乙烷监测仪器，看医院是否只是为了应对检查才把仪器装上。

前几次华山医院JCI评审时，要求供应室清洗器械的地方要有洗眼装置，新的要求是病理室也要有。因为如果送病理时溅到眼睛，也需要马上清洗。洗眼装置旁边有操作流程，每天都要安排人员去检查，看看是否缺水，装置是否清洁、能否正常运转并记录。我们认为已经做得很好，可是JCI官员来查看我们的洗眼装置时，会查看冲出来的水是冷的还是热的，他们认为如果不是温水，就不够人性化。另外，水质也是需要定期做测试的，不能用普遍的自来水进行清洗。这就让我们看到了对员工职业防护的要求，也让我们看到努力的方向。

十年JCI评审之路，我们最大的感受是：一切重在细节，一切重在务实，一切重在人性化服务。如今我们都在讲精细化管理，希望在我们日常工作中，能够不断地体现。

专家名片

赖 兰

上海手术室专业委员会副主任委员

上海市复旦大学附属华山医院手术室护士长

   编辑：刘文阳

   排版：杨淏瑀

   出品：医视中国