三招助你提高护理记录质量

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映，是各项医疗措施落实情况的具体体现。护理记录不仅能反应医院的医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。

但由于护理工作的性质，护士在治疗、护理患者上花费大量时间与精力的同时常常忽视了护理记录的重要性，使得护理记录质量得不到保证出现如漏记、不规范、不专业甚至与医嘱、病程记录脱节的情况。

如何在繁忙的护理工作中提高护理记录的质量，使之体现护理专科的内涵？笔者结合自己的临床工作，总结三点经验借助“中国护理管理”微信平台与大家分享。

严谨认真的态度是写好护理记录的第一步，也许有点老生常谈，却是笔者的心路历程。以前对护理记录不够重视，书写的记录往往过于千篇一律、模式化，写的不好总归有质控老师给予更正，所以心存依赖感；后来随着自己逐渐负责质控病历，不敢再抱有侥幸心理，必须做一名有心人，提升专业知识，提高护理记录书写质量。

护士忙于治疗，有时顾不上对患者病情变化的及时书写，常常出现护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。尤其是上一班次患者采用治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的漏记现象以及临时给药未记录药名、剂量、服药后病人反应等，未能体现护理程序的连贯性。

所谓好记性不如烂笔头，大家平时工作中大多采用删除法书写护理记录，一般先将全部需要记录的项目先归纳，再一一书写后划除以此来完成每班如血压、体温、二便等等的书写，同样也可以把当时来不及记录的患者的病情变化要点在护理记录草拟单上先记下其床号，待手头闲暇时可提醒自己去完善，是杜绝漏记的简单适用的好法子。

（1）加强业务学习，扩展知识面

除了具备丰富的专业基础知识，还应当掌握相关的人文学科知识，熟练掌握科室不同疾病的护理常规要点，从而做出及时准确的护理诊断，能针对性记录病人的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况等，体现护理动态；对于需要书写护理记录的患者能够准确规范地书写其主诉、症状、体征、处治措施和效果以及特殊检查、治疗、护理措施等。

（2）多与患者接触沟通，亲自观察，找到护理重点

不过多依赖陪护。全面系统地收集患者的资料，总结性地记录护理记录，根据专科特点规范护理记录的书写程序。对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，体现患者身心方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中，体现不同的病种差异和个体差异。例如心衰患者，护士要主动观察并记录尿量，指导饮食，控制输液速度、进水量，测量体重，卧位变化等等用以观察病情是否转归。

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，反应了患者住院期间的全部医疗护理情况，是整体护理工作的精髓，最能体现护理工作性质和护理工作的价值，是每一名护士的必修课，同时保证高质量的护理记录也会助于提高护士的观察、沟通、文字书写等方面的能力，增强责任心，提高护理质量。

作者单位：湖北省襄阳市中心医院