案例一：患者，张xx,男，54岁，急性胰腺炎，有胃管內留60cm,持续胃肠减压，pIcc中心静脉导管，大量补液，每日3次鼻饲硫酸镁口服液10ml。

10月15日夜班，清晨6点小刘护士要实习同学小美给把硫酸镁推进去，过了2分钟，小刘护士回头看见小美正从PICC导管里面推硫酸镁，当时就吓到了，立即回抽PICC导管，抽出50ml左右的血，观察患者生命体征，患者呼吸，心率都加快，通知医生，给予抽血培养的处理，患者无不适主诉。但是患者及家属对我们小刘护士意见很大，直接去护理部投诉小刘护士自己不干活，指挥实习同学给他家里人乱推药物。

事后事件分析，同学解释说老师只说将药物推进，并没有说用药方法是鼻饲。是啊，我们的带教老师确实没有跟我们的同学强调要鼻饲推入硫酸镁，而不是静脉推入。少了一步给药方法的核对，就是一次用药错误。后果就是小刘护士被调至医院费临床科室再次学习，实习同学在实习手册上面记大过一次。

案例二：患者，男，48岁，肝硬化，医嘱给予18种氨基酸静脉滴入，护士小余想早点给予病人挂水，就从备用药里面找了两瓶给患者静脉滴入，在第一瓶挂了一半的时候，家属找到医生，说护士给他家叔叔挂过期的水，当时医生拿着这瓶水看着日期确实过期了，找到小余护士，小鱼护士看见水的时候，百口莫辩，马上换下18种氨基酸。当时，医生，护士都去给患者道歉，但是家属表示不理解，直接到了医院的院务部去解决。

小余的护士的三查，为什么没有查时间，因为小鱼护士认为备用药品，每天都有治疗护士去清点，她没有必有看时间。治疗护士的马虎没有轻点清楚，小鱼护士三查也没有查时间，导致了这次大的医疗事故。

虽然现在临床科室有办公护士，治疗护士，最后是责任护士，这里面会有很多步骤，也有很多次核对，慢慢的到了最后一步我们的责任护士会省略其中的步骤。可是每一次的省略就是一次医疗事故的诱发因素。

三查七对

三查：操作前查、操作中查、操作后查

三查内容：

1.查药品的有效期，配伍禁忌。

2.查药品有无变质、浑浊。

3.查药品的安瓿有无破损，瓶盖有无松动。

七对：床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法