一例骶尾部压疮皮瓣修复的护理体会

压疮是昏迷、截瘫或长期卧床患者较为常见的并发症之一，发生在骶尾部的压疮往往深达骨质、溃烂严重、且易合并感染。近年来显微外科手术的发展，使一些经久不愈的压疮得到了有效治疗。我科于2019年-2020年数例采用皮瓣修复压疮病例，取得了良好效果。现将一例骶尾部深度压疮皮瓣修复的护理经验现大家做一分享。

何为皮瓣？

传统定义
在身体的一部分切取创面所需要的皮肤和皮下组织，并在切取过程中保留部分组织与身体相连，用于覆盖另一部位创面的方法。被切取用来覆盖创面部分称为皮瓣，保留与身体相连的部分称为皮瓣蒂。
较新概念
为了覆盖创面并取代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植方法。



案例导入


患者基本信息：
性别：女年龄：28岁主诉：受压后骶尾部皮肤坏死、溃烂3周
现病史：
患者患有抑郁症，长期口服药物，3周前口服药物过量，昏睡约55小时后，被家人发现，当时出现腰骶部红肿、水泡，伴有发热，当时在当地医院局部外用药物，逐步出现皮肤坏死呈皮革样。5天前就诊县医院，给予行腰骶部坏死皮肤组织清创、负压封闭引流，今日取除负压封闭，建议皮瓣修复治疗。为进一步治疗，遂转入我院。门诊以“骶尾部压疮（3度）”收住入院。自苏醒后，神志清楚、无昏迷，无口渴寒战，无恶心、呕吐、心慌胸闷气短、无冷汗及大小便失禁。
既往史：
既往患有抑郁症，长期口服药物治疗，具体不详。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史、否认慢性传染病史及手术外伤史、无过敏史，预防接种随社会。婚育史：未婚未育家族史：否认家族性遗传病史诊断：1.骶尾部压疮（3度）；2.抑郁症。
体格检查：
T:36.5℃P:135次/分R：21次/分BP：103/83mmHg神志清，精神可，查体合作，主动体位，骶尾部可见有约7×10cm皮肤组织缺损，深层骶骨棘外露，局部有发白坏死组织，有浆液性渗出，周围无红肿，无波动感，双下肢肌力感觉正常，足背动脉搏动正常，足趾末梢血运良好，感觉正常，足踝及足趾活动灵活。
实验室检查：
红细胞：3.56血红蛋白：99g/LC反应蛋白：10.67mg/L
总蛋白：56.9g/L白蛋白：34.4g/LD-二聚体：2.13mg/L
入院时伤口资料：

术前护理：
患者接触被动，情感反应协调，向患者家属告知存在的风险，严防冲动、自杀、外跑等行为，嘱24小时留陪人并加强巡视；完善相关检查，体位训练、建立排便习惯。
术前体位训练：
为保持术后术区干燥、避免皮瓣受压、坏死或新压疮的形成，术前协助患者练习完全俯卧位及左右俯侧卧位交替，俯卧位时胸部、髂前上棘处、双足踝垫软枕。俯侧卧位时床铺与患者胸部可成15-45度角，头部、抬起的一侧胸前及髂前上棘处垫软枕，每种卧位的持续时间视患者的承受能力而定，但最长不超过2h，循序渐进、逐日递增，直至完全适应。
择期在椎管内麻醉下行骶尾部压疮臀大肌皮瓣修复术。术后皮瓣颜色红润、毛细血管充盈时间正常，给予俯卧位严格制动、扩血管、抗凝、扩容、稀释血液治疗，皮瓣给予烤灯保暖，严密观察皮瓣血运。



何为臀大肌皮瓣

臀大肌是臀部最大的菱形肌，主要营养血管为臀上动脉和臀下动脉，可形成多种形式的肌（皮）瓣，臀大肌皮瓣临近骶尾部、坐骨结节和股骨大转子，带蒂转移主要用于治疗这些部位的压疮。



臀大肌皮瓣进行创面修复的优劣势


1.    臀大肌由双向血管供血，皮瓣获得的血运丰富，故其生物学的清除效果好、抗感染能力强，有利于患者术后愈合。
2.    全臀大肌肌皮瓣以臀下动脉为轴点，可修复较大面积的压疮，且其旋转弧较大；
3.    全臀大肌肌皮瓣具有良好的衬垫作用，其缓冲能力强，且抗压、耐磨，用其进行创面修复后患者病情的复发率低。
4.    臀大肌皮瓣在切取过程中不能使用止血带，故出血较多；
5.    在旋转皮瓣的时候，血管蒂部容易扭转，造成皮瓣坏死；



护理诊断及措施


一、潜在并发症：皮瓣坏死
1、遵医嘱每小时观察血运情况，观察皮瓣颜色时应将烤灯关闭,在自然光下观察,夜间将灯光偏移。

2、环境要求：温度25~28℃,湿度55%~60%;若温湿度达不到,局部用60W烤灯持续照射,灯距40-60cm,避免温度过高而烫伤。
3、禁用热水袋。
4、患者绝对卧床休息7~10天,患处制动并抬高,利于静脉回流减轻肿胀,防止患处受压。5.禁止病人与周围人吸烟,避免刺激血管引起血管痉挛。
二、潜在并发症：感染
1、因手术部位距肛门较近，因此大便容易污染伤口，应细心观察患者排便规律，做好防范措施，排泄结束后温水擦洗，防止排泄物接触皮瓣。留置尿管，定时开放，每日温水清洗会阴部。
2、烤灯照射应在皮瓣上轻轻覆盖一层无菌纱布；
3、保持床单位整洁、干燥；
4、保持术区敷料清洁,有渗出时及时更换，保持引流管通畅；
5、操作时,严格执行无菌操作；
6、术后遵医嘱给予“抗炎、抗凝、抗痉挛”叁抗治疗；
7、多食高蛋白、高维生素的食物,增加抵抗力,促进伤口愈合。
叁、疼痛
疼痛能引起体内儿茶酚胺释放增加，使血管收缩，不及时处理可致血管痉挛或血栓形成，不利于皮瓣成活。
1、评估病人疼痛的症状,包括疼痛的性质及伴随症状；
2、分散病人注意力,如与其谈话听轻音乐；
3、必要时使用止痛剂,并注意观察用药后症状是否缓解及用药的不良反应。
四、焦虑
1、建立良好的护患关系,及时了解病人的心理状况，介绍手术的必要性。
2、介绍以往成功的经验及手术医生的水平,列举手术成功的范例,并通过手术成功患者的现身说法消除患者的疑虑,调整患者的心态,增强患者战胜疾病的信心。
3、术后出现的不适及疑虑鼓励患者向医务人员提出，避免过度惊慌,影响术后恢复。
五、营养失调低于机体需要量
1、创伤后需要高热量、高维生素、高蛋白质摄入，以促进伤口愈合,鼓励患者多吃鸡、鱼、肉蛋及豆制品等含蛋白质丰富的食物以增强抵抗力。术后患者连续叁天静脉补充人血白蛋白10g/日，以增强组织修复能力。
2、多吃新鲜水果蔬菜以防便秘,每日饮水不少于2000ml,禁辛辣刺激性食物。
六、有废用综合症的危险
1、评估患者病情、肌力及引起运动功能障碍的危险程度；
2、保持肢体功能位置，侧卧位时避免患处受压，防止肌肉挛缩；
3、告知患者功能锻炼的重要性，帮助患者树立信心，坚持锻炼。
七、便秘
1、适当床上活动，1-2小时翻身一次，予腹部按摩；
2、增加纤维素的摄入，补充足够水分，因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等。
3、指导患者养成定时排便的习惯；防止用力排便，以免增加局部皮瓣的张力，影响皮瓣成活。
4、为患者提供干净、整洁、隐蔽的排便环境；避免用力排便；必要时给予开塞露。
大小便护理：
1、排便时采取侧卧位，下方垫吸水性强的尿不湿，同时用一次性的防水垫将肛门与手术部位隔开。每次大便后及时清洁肛周，若污染创面敷料，及时换药。
2、术后早期患者一直留置尿管，以减少创面浸渍，于术后第7天拔除尿管，改为女士接尿器。
八、潜在并发症：压疮
与长时间卧床及特殊体位有关，再者患者本身意志活动减弱，使用抗焦虑、镇静药物，使用药物后夜间沉睡时间长，若不及时协助翻身，压疮发生的几率则会更高。
1、使用气垫床、易受压部位使用软枕；
2、定时给予翻身；
3、加强营养。



护理体会




体会一：皮瓣的应用不仅可以提高压疮的治疗率，减少患者的痛苦，减轻家庭经济负担，而且可以使患者整体情况好转，提高生活自理能力，让患者早日回归社会。
体会二：术后体位是保证患者皮瓣成活的重要护理措施，故术前体位的训练很关键。仔细观察皮瓣血运循环变化、做好伤口护理，避免大小便浸渍伤口是手术成功的关键之一。
体会叁：不能忽视俯卧位所带来的并发症，做好预防性护理，避免各项并发症的发生，也是护理重点。
体会四：皮瓣血运全面的观察及特殊情况的及时处理是皮瓣成活的关键之一，故我科于2019年10月设计皮瓣血运观察单并应用于临床，目前获得了满意的效果。

作者：王茹

单位：咸阳市中心医院