一例认知功能障碍患者术后意外拔管的护理体会与反思 ...

一案例介绍

     患者付某某，男，86岁，9月24日因头痛收入我科，入院诊断：慢性硬膜下血肿。入院格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分15分，简明精神状态检查量表(MMSE)认知评分30分。9月29日全麻下行慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术后留置硬膜下引流管一根，引流硬膜下积血积液。术后患者神志清楚，责任护士使用MMSE量表评分得分28分（记忆力减除2分），认为患者不存在认知障碍。其他高风险评估患者无管道滑脱、跌倒等风险。家属留陪一人，行术后相关宣教。9月30日15:30，护士巡视病房时发现患者自行拔除头部硬膜下引流管，立即通知管床医生，行相关紧急处理。

       意外拔管原因分析主要是患者术后存在认知障碍，责任护士使用MMSE评估量表评估，评估不到位，不够准确，忽略了患者潜在的高风险因素，因而护理措施不到位，导致患者自行意外拔管。认知功能障碍患者执行功能、即刻与延时回忆、流畅性、定向、计算、抽象、视知觉、注意和命名等领域评分均显著变差^[1]。不能够配合治疗和护理，在无意识的情况下容易发生自行拔除引流管。因此认知功能障碍是颅脑损伤病人常见致残原因,及时准确的对患者进行认知功能的评估，为患者制定合理有效的康复计划，有助于改善颅脑损伤患者的预后^[1]。

二认知障碍患者的评估

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常用认知障碍评估量表

简明精神状态检查量表(MMSE)，MMSE量表是目前临床应用最广泛，最方便快捷的认知功能评估量表。它包括对定向能力、语言功能、词语即刻回忆、延迟回忆、结构模仿和计算能力的评估。该表特别适用于老年人群。

蒙特利尔认知评估量表（MocA量表）是一个用来对轻度认知功能异常进行快速筛查的评定工具。包括了注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目。

认知能力筛查量表(Cognitive Abilities Screening Instrument CASI)主要检查内容共20题包括定向、注意、心算、远时记忆、新近记忆、结构模仿、语言命名、理解、书写、类聚流畅性、概念判断等9个因子需时15~20 分钟。由于量表将时间定向、类聚流畅性、即刻与短时听觉词语记忆组成CASI简式量表的敏感性和特异性甚至高于MMSE和HDS。但目前临床应用较少，基本被MMSE取代。

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常用评估日常生活能力的量表

日常生活能力量表(Activity of Daily Living, ADL)适用于老年期痴呆的诊断简便易行。

社会活动功能量表(FunctionalActivities Questionnaire FAQ)（FAQ是一种简单的、由知情者完成的评定日常活动能力的量表对患者完成每日日常活动的体力状况、心理状况、社会角色功能的完成情况等进行评估。

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临床实践中常用的评估方法

MMSE评估量表临床应用最为广泛，根据患者的文化背景,判定患者认知功能正常与否,文盲患者≤17分为认知功能障碍,小学患者≤20分为认知功能障碍,中学患者≤22分为认知功能障碍,大专及以上患者≤23分为认知功能障碍。MMSE更加简便、省时、易操作,筛查脑卒中后痴呆准确度高,但对于轻度认知障碍评估的筛查效果并不佳,敏感度仅为0.52^[4]。因而在上述案例中未能筛查出患者的认知功能障碍。MMSE量表中未涉及年龄，段金旗^[2]等认为年龄因素也会影响患者认知功能状态，上述案例中患者年龄86岁，是发生老年痴呆的易发年龄段，更有重视认知功能的评估。徐琼^[3]认为体力活动水平与高龄老年人群的认知功能具有相关性,并且控制了性别、学历变量后偏相关分析依旧显示体力活动水平与高龄老年人群的认知功能存在相关性。因此临床工作中，对于60岁以上的老年患者，不能单纯的以MMSE量表评分作为参考依据，可结合日常生活能力量表及社会活动功能量表进行评估。

MoCA量表对于早期轻度认知障碍患者筛查的特异性和敏感性高。陈夏^[5]等研究认为MoCA可用于评估非痴呆脑微出血患者的认知减退情况,及早发现认知障碍,且MoCA与非痴呆脑微出血者病灶数量密切相关。神经外科老年患者MMSE和MoCA量表可以不同程度评定老年人认知功能减退,且MoCA筛查敏感度优于MMSE,这将为老年人认知障碍的评定提供较为客观数据.^[6]。也有研究认为MMSE与MoCA评分有较好的一致性,联合应用对认知障碍及痴呆患者有较好的筛查应用价值^[7]。因此临床应用实践中应灵活运用认知功能评估量表，提高评估准确性，正确指导临床护理工作的进行。

因CASI临床应用中需要专业人员进行评估，评估时间长，可用MMSE取代，因此临床应用少，不做推荐。

三临床应用的护理体会与反思

综上所述，该案例术后患者使用MSSE评估量表评分，得分28分，属于正常，不存在认知功能障碍。但患者生活自理能力评分得分60分，中度依赖。社会活动能力评分患者有2项以上不得分，社会活动能力缺失。再者结合患者已86岁，综合评价患者是存在早期认知障碍的，因此在术后应当采取措施对抗患者认知障碍带来的拔管、跌倒等护理风险。这是临床责任护士未考虑全面，单一使用评估工具导致的不良后果，应引以为戒。

同样使用MoCA量表对患者进行评估，患者得分20分，存在认知功能障碍。

基于此案例分析，临床中在使用MSSE量表时应同时结合日常生活能力评定，社会活动能力评定及年龄等综合考虑。同时对于一些存在疑问特殊患者，可考虑选择多种工具综合评估，避免风险的遗漏导致不良事件的发生，有利于提高护理质量。

首先，该患者术后存在管道滑脱的风险。这与患者术后认知障碍、疼痛不适、管道固定等因素有关。患者术后护士应二次固定管路，选择合适的位置固定，既确保管路不易打折，同时患者也不易触碰。术后的疼痛不适感，会造成患者的烦躁不安，极易造成拔管的发生。因此术后应进行疼痛评估，有预见性的使用止痛药，保持患者的舒适感。对于认知障碍的患者，可遵医嘱适量使用一些镇静药物，如奥卡西平等，在晚间和护理人员缺乏的时间，适度使用保护性约束。

其次，该患者四肢肌力正常，极易发生意外坠床及跌倒，在做好患者家属的宣教工作的同时，鼓励患者使用尿壶在床上排尿，必要下床时，必须有家属和护理人员的陪伴。在晚间开启照明地灯，拉起床栏，使用软枕遮挡，防止患者坠床。

最后，防止该患者在住院期间发生走失及意外伤害事件，将患者安置在离护士站近的病房，教会患者及家属使用呼叫器，护士交班作为特殊交接内容，班班交接。撤走患者病床周围的危险物品，防止患者意外伤害事件的发生。

      护理工作虽然繁琐，但也是格外重要。三分治疗，七分护理。通过一个案例，我们可以看到因为一个评估的不到位，导致了意外拔管事件的发生，同时还存在着其他风险事件。因此，正确的评估患者的认知能力也是护理工作中的重要组成部分，不能单纯的以GCS评分或某一种工具来单一的评价患者的认知状态，应该多因素、多工具的评估，保证护理工作的严谨、认真、负责。                          

附录一

附录二

附录三

附录四

附录五

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科

（王文娟）

参考文献：

[1]徐小梅,王丹,孙诗白,林伟,王玉海.神经心理评估在颅脑损伤预后评价中的价值[J].中国临床神经外科杂志,2020,25(09):627-629.

[2]段金旗,任炜,殷秀霞,丁奇,王立忠,候源,马丽琼.MMSE评估老年脑胶质瘤患者术前认知功能及影响因素[J].中国老年学杂志,2020,40(16):3406-3409.

[3]徐琼. 高龄老年人体力活动、认知功能水平及其相互关系研究[D].上海体育学院,2020.

[4]龚晨,杨青敏,王光鹏,周丹,乔建歌.国内外认知评估工具的研究进展[J].护士进修杂志,2020,35(07):624-629.

[5]陈夏,张爱莲,候清健.应用蒙特利尔认知评估量表评价非痴呆CMBs患者认知功能的价值[J].医疗装备,2020,33(18):22-23.

[6]裴芳,孟涛,张凯旋,米希婷,王娟,元佳,李亮,马存根,尉杰忠.简易智能状态检查量表和蒙特利尔认知评估量表在老年人认知功能障碍筛查中的比较[J].中国药物与临床,2020,20(11):1771-1774.

[7]吕艳,张增强,王海,林志川,黄仕雄,郭启浩,文国强,解恒革.海南版简易智能状态检查量表和蒙特利尔认知评估量表界值划分的初步研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2020,22(4):352-355.