脑卒中后吞咽障碍患者的康复护理

吞咽是最复杂的躯体反射之一，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的协调。吞咽障碍是脑卒中后最常见的并发症，有学者研究发现，脑卒中后吞咽障碍患者的发生率为40%-79%。吞咽障碍是指由于下颌，双唇，舌头，咽喉，食道括约肌以及食道的结构或者是作用的损伤导致不能顺畅的将食物由口腔运送至胃内。

脑卒中后吞咽障碍不仅给患者带来进食困难和营养不良，给康复带来负面的影响，还可能发生吸入性肺炎，甚至窒息，患者的生命受到严重威胁。吞咽障碍患者85％以上经过治疗可恢复或减轻，但如果不及时治疗，错过了治疗的最佳时机，可导致病人终身不能正常饮食，只能靠鼻饲，降低了患者的生活质量和疾病预后康复。

因此，早期进行综合性的功能康复训练可促进脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能和神经功能恢复，提高自理能力，促进患者身心健康，降低并发症的发生，增加患者对未来生活的信心。

脑卒中后吞咽障碍的发病机制

口腔感知期，口腔准备期，口腔期，咽期，食管期是吞咽障碍的五个时期，每个时期都是吞咽功能的关键部分，当这五个时期发生异常时都会造成吞咽功能的紊乱，出现吞咽功能障碍的表现。

舌感觉消失，舌的肌力降低，面部和唇部功能失调，引起咀嚼困难，唾液积聚在口腔中，从患侧溢出；舌肌不能触到硬腭，之间不能形成环行的腔舌，食物从患侧口流出或不能正常咽下导致误吸；舌前2/3一般感觉消失，不能受神经的支配，运动障碍，可导致食物不能向前进行，不能发挥正常作用，表现为食物不能送到口腔后部，在口腔一侧或患侧口角溢出，出现呛咳与误吸。

2、咽阶段异常

咽肌无法正常收缩或咽部与软腭不能正常接触导致食物残留在咽部；舌部1/3肌力下降，食物不能正常被推入咽部，最终会使咽阶段延长；由于迷走神经的受损，咽反射异常或咽肌不能正常运动，则出现吞咽感觉障碍或延迟。误吸是食物进入气管的过程，发生误吸可造成患者致命的伤害，所以我们加强对以上阶段的训练，促进吞咽功能的恢复。

吞咽功能的评估方法

1、洼田饮水试验法

洼田饮水试验法是让患者在安静舒适的环境下取半坐卧位，并缓慢喝下30ml温开水，注意观察患者饮水的结果。结果将吞咽障碍分为5个级别。

Ⅰ级：正常饮水。

Ⅱ级：2次以上才能喝完但没有咳嗽表现，为可疑对象。

Ⅲ级：可以一次性喝完但有咳嗽表现，表现为异常。

Ⅳ级：分2次以上才能全部喝完并有咳嗽，表现为异常。

Ⅴ级：饮水时一直咳嗽，不能把水喝完，表现为最差。

2、吞咽功能7级评估法

将吞咽功能一共分为7级：

7级：表现为正常饮食，没有吞咽困难；

６级：有轻度吞咽困难，咀嚼不完善，但口腔内残留物很少，没有误吸；

５级：表现为口腔期的中度或重度功能障碍，口腔内残留物增多，没有误吸；

４级：一般饮食有误吸，通过调整食物饮食和饮食方法可防止误吸；

３级：水的误吸，需要静脉给药或其他方式来保证水分和营养的供给；

2级：有食物误吸，只能通过静脉输液来满足患者体内水分和营养，间接训练任何时间都可以进行，直接训练需要专门制定；

1级：唾液发生误吸，这一级必须持续静脉给药，不能采取直接训练。

3、反复唾液吞咽测试

这是一种观察患者吞咽反射的简单办法。在安静情况下让患者取坐位并嘱患者将手放在喉结处并迅速做吞咽动作，并观察患者在30s内的吞咽情况。

康复护理内容

1、舌肌训练

(1)下颌、面部及腮部训练:通过指导患者每日多次进行吸气，呼气，吹气球，咀嚼达到训练效果。

(2)唇部训练：通过唇部动作和发音增加唇部力量，减少因口角下垂，唇部封闭不产生的流涎等问题。

(3)舌训练：指导患者将舌肌按照上、下、左、右等方向运动，按照运动幅度大小，选择相对应的主动被动训练。

(4)咽和喉部功能训练：患者屏气发声可以训练声门闭锁。

(5)呼吸训练：让患者练习缩口呼吸时，尽可能延长呼气时间，缓慢经口呼气，以防止气道闭塞，练习腹式呼吸时，需要深吸气，动作缓慢，吸气时腹部向外突起，呼气时，腹部放松。

2、感觉促进训练

(1)进食时，用勺子轻压舌部来刺激舌肌。

(2)咽部冷刺激：嘱患者张开嘴，每日用棉棒蘸取少量的冷水，轻轻拍打两侧咽柱前基地部，诱发患者做吞咽动作。或用蘸取的棉棒在患者唇周反复涂擦，约20次，力度适中，不要太用力避免患者受伤，每次15～20分钟，每日两次，2周一个疗程。

(3)给予感觉较强的食物，有一定的触觉敏感度或有味道强烈的食物。

3、摄食护理

摄食护理适用于吞咽障碍病情较轻的患者。在进食前，给患者营造一个放松舒适的环境，患者保持清醒的头脑。对于那些意识模糊，难以进行吞咽的患者，可进食易吞咽流质食物，如米汤、面汤、豆汁等。

对于其他患者选择高蛋白高维生素易消化的食物为主，首先采纳半流质食物(最易吞咽的食物，密度平均，宜粘而不易涣散，容易在口腔内挪动，经过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留又不易发生误咽)，指导患者摄食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽动作[6]。进食的体位要舒适根据病情而定，一般采取仰卧位头部前驱，防止食物逆流。

同时在进食中要控制进食量和速度，首次进食3～4ml，之后逐量增加，每次不得超过20ｍＬ，若食物过多可能导致误咽；若过少咽部敏感度不强，吞咽动作很难发生。应在清晨空腹或餐后2h后进行操作，免得发生呕吐。

每日训练１次，30min/次，15天为1个疗程。有效的早期吞咽功能训练，不仅可增强患者吞咽功能的恢复，同时降低了其并发症的发生，并能有效避免误咽。

4、管饲护理

在鼻饲前协助患者取端坐卧位，用三种方法检查胃内是否有胃管，胃管有无堵塞，胃内容物的量和颜色，然后将胃管固定牢固，观察患者腹胀腹泻胃潴留等症状。

每次注入流质饮食的量不得超过200ml，间隔大于2小时，鼻饲前后注入少量温开水冲洗，温度一般在38～40℃，时间尽量确保在10min左右，每天用棉棒清洁鼻腔，减少并发症的发生。

当注入一些药物时，尽量确保药物碾碎，注入前需注入少量温开水，以防堵塞胃管，也可保证药物的充分吸收利用。

5、营养支持护理

据国外研究表示，脑卒中早期的吞咽障碍患者大大地增加了误吸和吸入性肺炎的发生率，由于进食量的减少，患者缺乏营养成分，造成一定程度的脱水，引发了脑卒中患者的并发症，使患者的死亡率大大提升。

而脑卒中后吞咽障碍是造成营养不良的主要因素，因此制定有效的营养支持方法是非常重要的，我们可以根据我国状况建立适应于我国临床的吞咽功能筛查评估量表，根据吞咽功能分级建立对应的饮食调整方案为患者制定合理的营养计划。

6、心理护理

心理问题是吞咽障碍患者的常见问题之一，吞咽障碍给患者带来了生活不便，生活质量差，自理能力降低，常会出现自卑感、无用感等一系列消极情绪，

这就要求护理人员严密观察患者的病情，积极疏导患者的心理情绪。帮助患者树立信心，监督患者进食的情况，积极引导患者，使患者积极接受治疗，使患者尽早康复。

7、健康教育

正确的健康教育会给患者带来极大地帮助，给患者及家属介绍相关疾病的知识，如疾病的发病原因、吞咽障碍的注意事项以及康复训练的方法。正确的健康教育可以促进患者康复，尽早地结束吞咽障碍给患者带来的不利影响。健康教育可以采用口头讲解、行为指导、喂食操作示范、视频的方法。帮助患者制定康复计划，并按照计划实施。

小结

综上所述，对于脑卒中后吞咽障碍患者需要早期进行护理干预，制定合理的计划，进行综合性康复训练，功能障碍才能得到有效的缓解。吞咽障碍的康复护理需要多学科，多方面合作共同完成，形成一个康复体系。

在康复护理过程中，护理人员是参与康复训练的主体力量，根据患者的病情制定相应的护理计划，实施有效的康复训练，促进患者的吞咽功能和神经功能恢复，有效提高生活质量。

作者：李奕妍

单位：延安大学咸阳医院

参考文献:

[1]徐炜.脑卒中致吞咽障碍患者的康复护理现状[J].护理管理杂志，2017，1011:810-812.

[2]沈花，周华，鞠明凤，等.脑卒中后吞咽功能障碍康复现状与护理研究进展[J].实用临床医药杂志，2018，2210:125-128.

[3]刘芳.早期康复护理干预在脑卒中吞咽障碍患者功能恢复中的应用[J].中国医药指南，2017，1508:266-267.