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导语 护士长发生护理差错，你自省了吗？
案例
新生儿科收治了一名刚出生2天的患儿，因血管穿刺困难，责任护士报告护士长寻求帮助顺利完成新生儿的采血，但是在交接班时接班护士发现压脉带还捆扎在患儿手臂之上，有惊无险，压迫时间不是太长，暂未对新生儿造成身体损害和其他不良后果，两名当事护士及时向护士长如实汇报了实情。
分析
护理差错亦称护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 该案例被接班护士及时发现，虽然未对患儿造成严重后果，但是仍属于护理不良事件，该案例典型之处在于护士发现的一例由护士长发生的护理不良事件。护理核心制度中《护理不良事件报告制度》是针对整个护士群体，护士长作为护士群体中的一员，作为科室护士的“领头羊”、“排头兵”，发生了护理不良事件更应该以身作则，按照《护理不良事件报告制度》要求的流程上报和整改。 护士长发生护理差错，护士长该如何自省？
木已成舟，覆水难收
护士长发生了护理不良事件，当事护士无需太多的顾虑和太大的思想包袱，严格遵照护理核心制度执行，切忌隐瞒不报，埋下隐患的种子。护士长换一个角度看问题，不仅可以欣赏到不一样的风景，而且还会收获意想不到的惊喜！知错就改，及时补救，在今后的工作中更加认真和细心，为患者提供更加全面、安全、优质的护理服务。
立场公正，态度明确
护士长是所有护士中的一员，在接收到护士反应的情况后，公平公正，一视同仁。首先表明立场，进行自我反思和回顾。承认自己在护理操作中的失误，并及时给予当事护士反馈，肯定护士的正确做法，消除护士心中对将此事汇报护士长后是否对自己有影响的疑虑。
以身作则，率先垂范
遵照《护理不良事件报告制度》按流程完成上报，分析原因，制定整改措施，并逐一落实。
采用PDCA模式进行案例分析，大环套小环，小环保大环，事无巨细的系统分析，分析现状，找出存在的问题，分析产生问题的原因和影响因素，制定措施，提出整改计划并实施，总结评价措施落实情况和效果。
以儆效尤，警钟长鸣
护士长作为护士群体中的一员，护理核心制度是针对所有护士，护士长以身作则，正面缺陷，反向思考，将此事件作为典型案例在科室护士学习会议中分享，分析各各环节，最大程度的挖掘其有用价值。倾听护士的意见，集思广益，采纳有利于工作的建议。告诫护士们要引以为戒，警钟长鸣，确保护理安全。
尽管护士们都尽心尽力，但是依然无法杜绝护理不良事件的发生。既然无法避免和回避，那就勇敢面对，深度挖掘不良事件背后正向的潜力将事前预防、事中管控、事后检验竭尽全力的做到更好。 | 
发表于：2022-5-27 14:14:18 1756
来自： 湖南长沙
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