无评估，不约束：ICU护士如何做好约束前评估？

身体约束是ICU内常见的保护性护理措施，随着不断的应用，身体约束的潜在风险与不良影响越来越明显，许多国家都已开展身体约束缩减行动。近年来，我国对规范化使用身体约束越来越重视，国内的相关研究也不断深入，其中全面、准确的评估是实施规范化约束相当重要的一环。现总结国内和国外的约束相关指南、规范及评估工具，为实施约束评估和规范化的身体约束提供参考。

身体约束是指使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身体[1]。ICU患者大多病情比较危重，常有意识不清、躁动、谵妄、不配合治疗等问题存在，易出现坠床、非计划性拔管甚至自伤行为，为保证患者安全及常规的治疗与护理，常常在 ICU 对患者实施身体约束[2-3]。约束也是一把双刃剑，为患者约束的同时也给患者带来了心理和身体上的损害，被约束的患者会感到烦躁、屈辱、害怕[4]，并可能造成皮肤、血管、神经、肌肉等的损伤[5]，增加患者的病死率和住院费用[6]，同时也使医护面临众多伦理难题[7]。如何既能保证患者安全，又能最大限度地减少约束，实现护理结局的最优化，就需要规范合理的身体约束[8]，准确全面地评估病人显得尤为重要，对约束做出正确评估后再实施约束，可以降低约束使用率[9]。

1评估的必要性

临床工作中，护士常常根据经验来判断约束的启用和停止，易造成身体约束的使用不当[8]。研究[9]显示，ICU 护士扮演了判定是否对患者实施约束的角色，不同决策者的决定不一。依靠经验的约束行为易被患者及家属质疑，护士工作积极性减低[10]。因为较多的不确定因素导致护士无法做出决策[11]。2013 年澳大利亚循证卫生保健中心 （JBI） 公布的身体约束标准中指出，约束开始之前应进行评估和决策[12]，2016年美国一项基于循证的约束指南中提到，实施身体约束之前需对病人的身心以及环境做出评估[5]。关注后续的工作与研究，我们能够看到，经过评估再实施约束的效果要好很多：一项国内研究[9]显示，护士根据行为、设施、独立三个条目对患者进行评估，减少了患者的不必要约束，促进了患者身心康复；约束评估量表[13]的应用为合理化使用约束提供了依据，保障了患者的约束安全。

2 国外身体约束评估指南及工具

2.1治疗干预计划（TIP）

2003年美国学者Evans等人开展了一项“治疗干预计划”（TIP）的试点研究[14]，他们对患者目前的治疗情况、意识和定向力进行评估（表1），符合一级情况不约束；不符合一级即进行二、三级评估，符合二级且意识和定向力正常，不约束，意识定向力障碍，可尝试替代方法，替代方法无效即使用身体约束；情况属于三级且符合一级不约束，不符合一级就要约束。该计划得到了临床护士的认可，但该研究样本量小属于试点研究，其合理性有待进一步研究。

表1  治疗干预计划

2.2 ICU约束决策轮及等级

2006年加拿大护士Christina等人提出了“ICU约束决策轮及等级”[15]用于约束前的评估，该工具由代表行为、设施、独立、约束的同心圆构成（表2），自内向外进行评估，当里环的三个等级都对应着约束时，方使用身体约束，否则不约束或应用替代方法。该工具为临床护士的决策提供了帮助，但没有对其临床应用效果做进一步研究。

表2  ICU约束决策轮

3.国内身体约束评估指南及工具

3.1国家层面

国家卫计委于2016年将“住院患者身体约束率”定为护理敏感质量指标，出台的《护理敏感质量指标实用手册》[1]，也指出应通过医疗工作者的共同努力，使用有效的替代方法从而降低约束的使用。2019年中华护理学会发布团体标准：住院患者身体约束护理，规定了约束解除的指征[20]。

3.2 ICU住院患者身体约束量表

大连市第三人民医院，杨晶等在2013年对自行设计的《ICU住院患者身体

约束量表》[13]进行实验， 该量表包含两部分，一为评分标准（表4）：MASS、肌力、导管危险等级三个方面进行评估，并将约束分为4个等级：完全约束，预防性约束，间断性预防约束，无约束；二为实施量表（表5）。实验证明该量表降低了身体约束使用率，但该量表未进行信效度检测，有待深入研究。

表4 ICU住院患者身体约束量表

表5 ICU住院患者身体约束评估结果及约束实施表

3.3危重患者规范性身体约束评分量表

贵州医科大学附院，余明迪等通过德尔菲专家函询构建的《危重患者规范性身体约束评分量表》[10]，于2017年7月投入临床试用，评估是否对患者进行约束（表6），每4小时评估一次，结果小于14分不予约束，14-19分应用替代措施，大于19分进行约束。该量表有很好的信度和效度，并使得身体约束率、约束时间及非计划性拔管率降低，但该研究样本量小，以期开展多中心研究。

3.4 ICU患者身体约束评估量表

重庆医科大学附属第二医院，崔念奇等2017年基于文献回顾和专家函询形成的《ICU患者身体约束评估量表》（表7）[16]，有良好的信度和效度，量表对患者的行为、治疗、肌力进行评估，条目数合理，具有较强的可操作性，但该量表存在一定的地域局限性，采用的统计学方法主观性较大，以期开展多中心大样本和不同的统计学方法的研究。

3.5 ICU患者谵妄评估约束分级方案

苏州大学附属第二医院，李小珍[17]等2016年参考加拿大约束决策轮，运用德尔菲专家函询法构建的《ICU患者谵妄评估约束分级方案》（表8），包含四个评估项目：谵妄情况、治疗处置、是否配合及双上肢肌力。该量表在约束时间、疾病在转归等方面与对照组的差异有统计学意义，可降低约束率、改善预后。但该研究也存在一定的局限性，对照组未进行谵妄评估，量表未进行信效度检测，以期开展多中心大样本研究，进一步完善该量表。

3.6其他

广东东莞市第八人民医院ICU于2012年应用“约束轮及等级”为重症患者进行约束评估，可减少患者不必要的约束[9]；上海复旦大学附属华山医院，在2016年开展了“减少ICU患者身体约束”的循证护理实践[18]，该实践在约束制度、约束记录、正确评估、相关培训、约束质控等方面做了很多工作，最终减少了约束的使用；福建省立医院2016年为缩减身体约束实施的“综合干预策略”[19]有利于实现身体约束的最小化。

4.展望

我国已开始关注身体约束缩减行动，很多医疗机构和学者已制定出相关规范，研发了身体约束的评估工具，经过临床应用，减少了身体约束的使用[21]。在接下来的工作中，应加强医院交流，让缩减身体约束的理念和行动植入更多的省份，更多的医疗机构，结合我国医疗环境，借鉴国外的约束指南等，制定出我们自己的指南和标准，促进身体约束护理事业的发展。

参考文献

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[18]徐燕,石卫琳,郎黎薇,施培红,杨晓莉,曹艳佩.减少ICU患者身体约束的循证护理实践[J].中华护理杂志,2019,54(1):19-24.

[19]陈巧玲,李红,于荣国,柳芳登,李娜.综合干预策略在SICU身体约束缩减行动中的应用[J].中国护理管理,2015,(1):102-104,105.

[20]住院患者身体约束护理中华护理学会团体标准 T/CNAS 04-2019

[21]杨中善,许妮娜,詹昱新,刘宁,李昭慧,乐格芬.住院患者规范化身体约束管理最佳证据总结[J].护理学报,2019,26(4):31-36.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2019.04.031.

作者：秦硕

工作单位：河北省胸科医院