转帖：PICC置管术后机械性静脉炎的原因分析及护理进展

       PICC现已广泛应用于临床，避免了患者因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所致的血管损伤或化疗药物造成的局部疼痛、组织坏死，从而减轻了患者的痛苦。PICC是一项侵入性创伤性操作，大量研究表明PICC存在潜在风险及并发症。机械性静脉炎是PICC置管术后的常见并发症之一，国外研究报道发生率为15.15%，国内报道发生率高达17.6%～32.3%。机械性静脉炎如处理不当会导致非计划拔管，增加患者的痛苦及经济负担，同时也存在护患纠纷及安全隐患。
护理版为了学习本项技术和提高对置管术后静脉炎的预防和护理。特找到北京协和医院对这项护理技术的综述报告。并投稿到爱爱医杂志《专家讲坛》，希望更多的护理工作者学习本项技术，提高护理技能。
综述原文如下：


                     PICC置管术后机械性静脉炎的原因分析及护理进展


   李宏轩a，丰荣 综述a；张蕊审校b
（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院a.国际医疗部；b.皮肤科，北京100730）
1机械性静脉炎的发生原机械性静脉炎属于急性无菌性炎症，是由于PICC穿刺、置管过程中，穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械摩擦刺激，激惹静脉壁发生炎性反应所致。发生机制是穿刺时钢针和插管鞘对静脉血管的机械性刺激，导致血管内膜损伤；送管时导管对管壁刺激使血管收缩并释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等炎性介质，使毛细血管通透性增加，发生红、肿、热、痛及代谢产物刺激局部组织增生形成硬结。机械性静脉炎的发生主要有以下几方面原因。
1.1导管因素研究指出，导管材料、型号及固定
方式均会对PICC置管后机械性静脉炎的发生率产生影响。目前，临床使用的PICC材料主要有聚氨酯、医用高级硅胶两种。聚氨酯管壁薄、内径大、柔软性差，易刺激血管内膜；高级硅胶管壁平滑，与人体的亲和性好，在常温下柔软度增大，对血管内膜的机械性刺激较小。导管型号越大，对血管内膜的损伤越大。由于导管粗、血管细，导管不能在血管内漂浮，因而导管外壁和血管内壁直接摩擦，损伤血管内膜，造成机械性静脉炎。PICC置管后导管固定不妥，会导致导管在血管内反复滑行，造成对血管内膜的刺激，引起机械性静脉炎。
1.2操作者因素
1.2.1置管技术赵洁等研究证实，主管护师置管时机械性静脉炎的发生率相对低于护师，操作不熟练，反复穿刺、牵拉易造成血管内膜的损伤，引起机械性静脉炎；穿刺次数越多静脉炎的发生率越高。
穿刺成功后，送管速度过快、动作粗暴，增加机械性静脉炎的发生概率。止血带松解时机的选择，也影响机械性静脉炎的发生。置管时，在见回血后即刻松开止血带，使送管初始时静脉未充分保持充盈，增加了导管对血管内膜的损伤，造成机械性静脉炎。
采用B超引导下的改良Sedinger技术置管和盲穿对比，前者机械性静脉炎发生率显著低于后者。
1.2.2穿刺静脉及置管位置的选择上肢静脉中头静脉行程长，血管前粗后细、静脉瓣多，进入腋静脉处形成20°角，易发生送管困难，引起机械性静脉炎。肘正中静脉的静脉瓣较多，汇入深静脉时的角度也较大，故为次选。贵要静脉管径粗大、解剖结构直、行程短，注入深静脉角度较小。和左侧相比，经右侧贵要静脉穿刺汇入上腔静脉的路径最短，损伤概率最小，因此常作为PICC穿刺血管的首选。研究表明，贵要静脉穿刺点选择在肱骨内上髁下3cm左右（约肘窝下2横指处）为最佳。
1.3患者因素研究指出，性别、年龄、精神因素、肢体活动状况，可以影响PICC置管后机械性静脉炎的发生率。女患者高于男患者，因为女性静脉管腔比男性管腔窄，使用相同型号的导管与静脉发生摩擦的可能性大于男性。年幼、年老者发生率较高，研究证明：在未采取任何护理干预的对照组，早产儿机械性静脉炎的发生率为30.8%，主要与早产儿血管细、不配合操作、自然仰卧时肘部弯曲，且血管暴露短等因素有关。老年患者由于血管硬化等原因，使血管脆性增加，管腔变小或血流减慢，行PICC置管后也容易引起机械性静脉炎。焦虑情绪可以通过神经体液作用使血管收缩、血压升高，造成送管困难，增加了机械性静脉炎的发生率；90%以上患者在PICC置管前和置管时存在紧张、焦虑、恐惧等情绪，在PICC置入前30～60min,患者焦虑程度最高。置管后肢体屈肘过度或剧烈运动,肌肉带动导管在穿刺点内、外反复滑行，刺激血管壁产生机械性静脉炎。此外,有研究者指出，免疫力低、凝血功能异常（血小板计数偏低者），患有高血压、糖尿病等患者，更容易发生机械性静脉炎。
2机械性静脉炎的干预
2.1机械性静脉炎的预防
2.1.1置管前措施置管前应注重患者的心理疏
导，正确选择穿刺静脉和导管。置管前的心理护理和知识宣教，可以避免和减少患者的恐惧、焦虑，利于其主动配合。在非高速滴注的情况下，尽量选用小管径的导管；建议使用硅胶材质的导管。研究证实，置管前充分润滑导管，在PICC置入前联合应用庆大霉素注射液和地塞米松注射液擦拭导管，可减少导管对血管的刺激,降低机械性静脉炎的发生率。
提倡早期置管，避免放、化疗所致静脉损伤后再行置管。对患者血管准确评估，选择弹性好、回流通畅的血管，并尽量优先选择右侧贵要静脉。
2.1.2置管时措施主要包括减轻患者焦虑情绪，
合理选择置管时机，熟练掌握置管技巧。加强穿刺过程中的语言交流，分别于消毒时、检查导管时、扎止血带时、穿刺成功时、送管结束时，告诉患者操作进程，并嘱患者深呼吸；在患者焦虑时，握住他的手或拍拍肩膀，给予鼓励，有助于减轻其焦虑反应。置管时机最好选择在化疗前2d置管,避免导管本身和化疗药物同时作用于血管,以降低机械性静脉炎的发生率。PICC的穿刺操作应由2名经验丰富、具有相应资质的护士执行。宋雁宾等报道,经认证的PICC操作护士一次穿刺成功率达到97.45%。PICC穿刺成功后，适时松解止血带并保证送管动作轻柔、速度宜慢，最佳的送管速度是0.3～0.6cm/次。
2.1.3置管后措施主要是加强患者健康教育，及时采取干预措施。告知患者术后3d放松术侧肢体，避免负重，避免剧烈活动，以减少血管壁与导管之间的摩擦，逐步使机体适应导管[9]。观察局部穿刺点及周围有无红、肿、热、痛，并教会患者及家属进行自我观察。妥善固定导管，防止导管滑动。日常更换敷料或更换延长管时，尽量避免引起导管的移动，减少导管对静脉内膜和静脉瓣的机械性摩擦。PICC置管后3d，是机械性静脉炎发生的高峰，故预防重点是置管3d内。大量临床研究表明，置管成功后穿刺点局部外贴美皮康、降温贴或使用50～60℃温湿毛巾外敷等，均能有效预防机械性静脉炎的发生。
2.2机械性静脉炎的干预措施一旦发生机械性静脉炎应立即停止输液，抬高术侧肢体，以利于血液回流。若经治疗2～3d后症状未缓解或加重，需立即拔管。
2.2.1功能锻炼指导患者使用橡胶球或握力器做握拳运动、内曲和外展手腕、捻拨患肢十指以及患肢被动按摩，1～2min/次，3次/d，强度以患者不感觉疼痛加剧为度。患肢功能锻炼能有效促进其血液循环，加速静脉回流，减轻局部肿胀、疼痛等症状。
2.2.2理疗和局部外用药物理疗法和外用中、西药，对于治疗PICC置管后机械性静脉炎有一定疗效，例如：用超短波照射；马铃薯片外敷联用全科治疗仪；用50℃左右的食盐热敷；外贴舒康博水凝胶敷料；赛肤润油涂擦PICC穿刺部位上方；外敷湿润烧伤膏；外涂马应龙麝香痔疮膏；外用如意金黄散封包；用50%硫酸镁溶液湿热敷；外涂聚维酮碘乳膏；局部热敷后涂擦喜疗妥乳膏，上述方法均取得了较好的临床疗效。
3小结
综上所述，机械性静脉炎发生的原因是多方面的，而其中有些原因是可以通过标准的置管操作和术后认真护理而加以避免。预防机械性静脉炎的发生关键在于熟悉其发生原因、严格规范执行操作规程、合理选择血管和PICC导管、提高置管技巧、有效的心理疏导以及早期实施主动干预。此外，护理人员还应掌握机械性静脉炎的临床症状，一旦发现，做到及时、早期采取切实可行的干预措施。

加油啊！！！！顶哦!!!!!