动机性访谈对2型糖尿病患者自我管理影响的meta分析

动机性访谈对2型糖尿病患者自我管理影响的meta分析

2015-01-21 09:26 来源于：网络

 

 

  

 

 

 

 

宋丹徐土珍刘玉慧孙秋华
【摘要】目的评价动机性访谈对2型糖尿病患者自我管理的影响。方法采用meta分析的 办法，检索多个中英文数据库，搜集相关临床随机对照试验,进行文献质量评价后，采用RevMan 5.0软件进行数据分析。结果共纳入10篇随机对照试验（RCT)研究。结果显示，动机性访谈干 预组的自我管理能力提高效果明显高于对照组[WMD=2.37,95%C/( 1.77,2.98), P<0.01 ];在降 低糖化血红蛋白（HbAlc)方面，亚组分析的结果显示，与对照组相比，3个月和6个月的动机性访 谈能显著降低HbAlc(P<0.05),而大于6个月的动机性访谈与对照组相比，没有显著性差异（p>0.05)。结论动机性访谈在提高2型糖尿病患者自我管理能力上显示出优越性，同时短期的动 机性访谈(6个月内）对HbAlc的降低效应显著高于传统健康教育方法，但较长期的动机性访谈 (大于6个月）对HbAlc的降低效果还不能确定，仍有待于临床开展多中心、大样本RCT来证实。 本文作者■:宋丹
【关键词】动机性访谈；糖尿病，2型；自我护理；Meta分析
随着社会老龄化及生活方式的改变,2型糖尿病 呈逐年递增的发病趋势[1]。自我管理是2型糖尿病管 理的基础，是防治糖尿病并发症的重要手段。由护理 人员为主导的健康教育是糖尿病患者获得自我管理 能力最主要的途径之一[2]。但研究表明，传统的以 提供建议为主的健康教育方法仅有5%~10%的成 功率['因此，采取何种方式对2型糖尿病患者进行 健康教育，提高患者的自我管理能力成为护理人员不断探索的课题。动机性访谈（Motivational Inter-viewing, MI) 强调以患者为中心，通过帮助患者探索 并解决内心矛盾而诱发其行为改变[«]。利用MI进行 健康教育的有效性最先在酗酒的干预中得到证实， 目前已被广泛应用于慢性病管理，包括糖尿病的管 理[6)。虽然关于MI对2型糖尿病患者自我管理作用的 研究已有报道，但其干预的具体方法和时间等变异 较大，评价指标的选择也值得探讨，因此，本研究应 用meta分析的方法，评价MI对2型糖尿病患者自我 管理的作用，以期为护理人员进行健康教育并提高 健康教育效果提供循证依据。
1 资料与方法
1.1文献纳入和排除标准
l.i.i研究设计
所有研究的动机性访谈对2型糖尿病患者自我 管理中作用的随机对照试验(RCT)。
1.1.2研究对象
为年满18周岁以上、生活能够自理的2型糖尿 病患者。干预组采用MI对患者进行健康教育，对照 组为传统的糖尿病教育方法。排除:有严重的糖尿病 并发症，如酮症酸中毒、严重糖尿病肾病等患者或合 并其他严重的躯体性疾病，如脑卒中、恶性肿瘤等的 患者。
1.1.3干预措施
干预组选择经过MI培训的专业人员担任访谈 者。访谈者制订MI干预计划，计划包括两个阶段，第一 阶段主要是帮助患者增强行为改变的内在动机，第二 阶段重点在于巩固患者对行为改变的承诺以及制订 并履行行为改变计划[5];对照组的干预措施为传统健 康教育方法，如集体授课、发放健康教育手册等，教育 内容主要为糖尿病自我管理相关知识。
1.1.4结局指标
包括:①糖化血红蛋白（HbAlc);②自我管理能 力，包括糖尿病自我管理活动问卷(the Summary of Diabetes Self-Care Activities，SDSCA)和2型糖尿病 患者自我管理行为量表(Type 2 Diabetes Self-Care Scale，2-DSCS) 〇 1.2文献检索策略
本meta分析检索了中文/英文公开发表的随机 对照试验。以英文关键词“diabete、motivational in-terviewing 、 self-care 、 self-management 、 behavior chan-ge” 在 Cochrane 图书馆，JBI 图书馆，MEDLINE , PUBMED，EMBASE, EBSCO，OVID, Springer 数据库 中检索。中文检索词“糖尿病、动机性访谈、自我管 理、自我行为、自我护理、行为改变”在中国生物医学 文献数据库(CBM)、中国知网全文数据库(CNKI)、中 国科技期刊数据库(VIP)和万方数据库中检索获得。 同时手工检索相关专业资料（包括期刊和会议论 文）。检索文献截止时间均从建库至2013年12月。
文献检索包括4个步骤:①检索Cochrane图书馆 和JBI图书馆是否有相关的系统评价或meta分析； ②在中英文数据库中检索相关的原始论文，并分析 其文题、摘要、关键词及主题词，以进一步确定检索 关键词;③运用所有相关的主题词和关键词进行检 索，如摘要初步符合纳人标准则进一步查找并阅读 全文;④追踪所获文献的参考文献。
1.3文献质量评价
由2名评价员按照Cochrane系统评价手册Ver-sion 5.1.0 质量评价标准进行评价，其内容包括 :①随 机方法是否正确;②是否做到分配隐藏;③是否采用 盲法;④对退出或失访的报道包括失访例数和原因； ⑤是否采用意向性(ITT)分析;⑥基线可比性。完全满 足上述标准发生各种偏倚的可能最小为A级,部分满 足上述质量标准,发生偏倚的可能性为B级，完全不满 足上述质量标准发生偏倚的可能性为高度为C级。两 人独立评价后，交叉核对文献，如果意见不一致，通过 讨论解决，必要时由第3名研究者进行评价。
1.4资料提取
用统一表格提取所有研究的数据，包括:研究的 基本情况、样本量、研究设计方法、干预方法、干预时 间及干预结果、疗效判定指标的结果以及参与研究 与干预终点有效病例数。
1.5统计学方法
采用RevMan5.0软件进行分析。首先进行异质性 检验，采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0进行资 料的统计分析。首先通过卡方检验确定研究间是否 存在异质性，若P>0.1 表示研究间无统计学异质性，选择固定效应模型表达;若P<0.1,/^50%， 但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时则 选择随机效应模型；当存在异质性时，以随机效应 模型表达;若P<0.1且无法判断异质性的来源则采用 描述性分析。计量资料选取加权均数差（WMD)及 其95%置信区间（C/)表示。另外，根据可能出现异质 性的因素进行亚组分析。
2结果
2.1纳入研究的一般情况
初步检索文献427篇，阅读文章和摘要后初筛获 得文献22篇，进一步阅读全文，排除研究对象、干预 措施和研究结果不符合纳人标准的文献13篇，最终纳 入文献10篇[7161，共计2947例，其中英文文献6篇[7“2]， 中文文献篇4篇^161(表1)。
2.2方法学质量评价
由于心理学干预使用很难做到患者、干预者的盲 法，故只包括评价者单盲。本次纳人的10篇文献中， 3篇文献^11]的方法学质量等级较好，为A级;7篇文 献质量中等，为B级。9篇文献^^猫述了随 机的具体方法和过程（90%)，3篇文献[7911]报道了 分配方案隐藏方法（30%)，3项研究[7 911]采用盲法 (30%)，9篇文献[71416]报道了病例的丢失（90%)并 交代了退出原因，3篇文章[7,911]采用了意向性分析(30%)，10篇文献p l6]基线资料均具有可比性。
2.3 MI干预效果的评价结果
 

1. MI对2型糖尿病患者HbAlc的影响

10篇文章评价了 MI对2型糖尿病患者Hb A1 c 的影响，其中1篇[15]研究未提及干预时间，遂对剩 下9篇[7_14^研究进行meta分析。根据各研究的不同 干预时间（3个月、6个月、12个月、14个月、18个月、 24个月）做亚组分析，因异质性分析存在异质性(/^ 50%)，采用随机效应模型（图1)。
MI干预3个月效果纳人2项研究[13，16]，结
果显示MI干预3个月的HbAlc下降程度优于对照 组[WMD =-0.66，95% C7 (-1.02, -0.30)，尸二0.0003 ]
(图 1)。
MI干预6个月效果纳人6项研究[7夂_，16]， 结果显示MI干预6个月的HbAlc下降效果优于对照 组[WMD=-0.44,95%C7 (-O^rO.lSh/^O.OCB]
(图 1)。
 MI千预12个月效果纳人2项研究结果 显示MI干预组与对照组差异无统计学意义[WMD= 0• 10，95%C/( -0.04，-0.23)，卜0.16 ](图 1)。
表1纳入研究的基本特征和方法学质量
 
 
图1 MI干预组与对照组HbAlc的比较（随机效应模型）

1. MI干预14个月效果纳入1项研究[12]，结果 显示干预组与对照组差异无统计学意义[WMD=-0.10, 95%C/(-0.25,0.05)，P-0.18](图 1)。
2. MI干预18个月效果纳入1项研究'结果显示干预组与对照组差异无统计学意义[WMD=0.00, 95%C/( -0.28，0.28), 1.00 ](图 1)。
3. MI干预24个月效果纳人1项研究w，结果 显示干预组与对照组差异无统计学意义[WMD=-0.20, 95%(：/(-0.50,0.10)，/^0_19](图1)。

MI对2型糖尿病患者自我管理能力的影响 4项研究评价了MI对自我管理能力的影响， 具体包括饮食控制、规律训练、遵医嘱服药、血糖监 测、足部护理、预防处理高低血糖6个方面。其中1篇文献[16]采用经1'〇〇1^11等[|7]发展的糖尿病自我管理 活动问卷(the Summary of Diabetes Self-Care Activ-ities, SDSCA) ,3 篇文献 采用 2 型糖尿病患者自我管理行为量表（Type 2 Diabetes Self-Care Scale,2- DSCS)，遂对这3项研究进行合并分析，另一篇文献 单独进行描述。因异质性分析存在异质性 采用随机效应模型。结果显示除了遵医嘱服药这一 项[WMD=1.53,95%C/(-0.1,3.16)，P=0_07]，MI干预 组的自我管理能力提高效果均高于对照组[WMD= 2.37,95%C/( 1.77,2.98)，P<0.01 ](图2)。邹月香[16]的 研究结果也显示3个月和6个月的MI干预均能有效提 高患者在饮食管理、运动管理、监测血糖、足部护理、 服药依从性各方面的自我管理能力(P<0.05)。
 
3讨论
3.1纳入研究的方法学质量分析
该meta分析纳人的10篇文献，其研究质量差异 较大，只有3篇[7〜1]为高质量研究。这主要与各纳入 研究的随机设计方案不严谨有关。其中1篇文献[12]未 具体描述随机分组的方法;其次，尽管考虑到由于心 理学干预很难使用盲法，只评价评价者单盲,结果也 只有3篇研究[7〜1]采用评价者单盲；另外只有3篇文 献[7〜1]采用了分配隐藏和意向性分析；1篇文献[15]未 交待研究有无病例丢失。

1. MI有利于短期内HbAlc的降低

结果显示，与对照组相比，MI干预3个月和6个月 更能降低HbAlc，但在干预12、14、18、24个月时,\11组 与对照组相比在降低HbAlc上无显著性差异。分析其 原因，首先可能是因为MI对2型糖尿病患者HbAlc的 短期效果比长期效果更明显，这与糖尿病教育的正向 效果随时间发展逐渐减弱的研究结果相似[18];其次， 可能与纳入文献数量较少较分散有关，大部分文献的 干预时间较短，较少有持续1年及以上的研究。

1. MI有利于提高2型糖尿病患者自我管理能力

对饮食控制、规律锻炼、遵医嘱服药、血糖监测、 足部护理、预防处理高低血糖这6个方面进行meta分 析，结果显示，除了遵医嘱服药这一项，干预组的自 我管理能力提高程度均高于对照组。为了分析原因， 对3篇纳人文献进行单独评价，2项研究[13_14]的 结果显示，相对于对照组，MI千预更能提髙患者遵医 嘱服药能力（P<0.05),另一篇研究[15]结果显示两组 无差别CP>0.05)。另外，由于评价工具不同而未纳人 meta分析的邹月香％的研究结果也显示，MI干预对患 者遵医嘱服药能力的提高效果高于对照组(尸<〇.〇5)。 因此，关于MI干预对患者遵医嘱服药能力的影响， 仍需更多高质量文献予以证实。
3.4局限性
由于只检索了中、英文文献，可能存在文献收录 不全的情况。另外，纳人文献的研究指标存在一些差 异，同类指标所运用评价工具各异，所以一些指标无 法进行合并处理，导致本研究在不同指标上纳入的研 究数目较少;但经过文献回顾，纳人研究中的评价工 具均十分成熟且信效度较高，因此可以客观准确地评 价受试者的自我管理能力，而且本研究的样本量比较 大，这些都增加了本研究结果的可信性和准确性。
3.5 启示
本meta分析结果提示，MI在提高2型糖尿病患者 自我管理能力上显示出优越性，短期MI(6个月内）对 HbAlc的降低效应显著高于传统健康教育方法，但 较长期（6个月以后）MI对HbAlc的降低效果还有待 进一步探讨。建议在今后的研究中进行多中心、大样 本的临床对照试验，为循证实践提供更多高质量的 资料。目前国内对于MI的研究的干预时间较短，多 为6个月，建议延长干预时间，以更好地评价MI对2 型糖尿病患者的长期影响。另外，质性资料对护理 研究有非常重要的意义，可以收集描述性的数据， 整理出重要的信息，以便未来可以了解患者在进行 MI时的主观感受，来更好地指导护理决策。
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