早产、低出生体重儿出院后喂养

早产、低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病和发育落后的高风险人群，是5岁以下儿童死亡的主要原因。据世界卫生组织统计，有效的干预措施可避免2/3的早产儿死亡，降低并发症的发生率，而合理喂养是其中一项重要的干预手段。我国早产儿人数居世界第二位，随着围产医学和重症监护技术的不断进步，越来越多小胎龄、低出生体重的早产儿得以存活，营养管理成为提高早产儿生命质量的重要工作之一。2009年《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会新生儿学组、儿童保健学组发表了"早产/低出生体重儿喂养建议"[1]，2013年中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组、中华医学会儿科学分会新生儿学组和中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组更新"中国新生儿营养支持临床应用指南"[2]，制定住院期间标准化的肠内外营养支持策略，促进早产儿达到正常胎儿在宫内的生长速率和功能状态。

出院后科学的营养管理不仅关系到早产儿的体格生长，而且影响神经系统发育，与成年期慢性疾病相关。目前我国较多医疗机构在早产儿院内营养支持策略方面已有显著改善，早产儿宫外生长迟缓的发生率有所下降，但早产儿出院后管理未引起足够重视，尚未形成早产儿监测随访的保健体系，如随访制度不健全，喂养指导不规范，生长监测不到位，存在较多误区。早产儿在出生胎龄、宫内生长状况、住院期间营养策略、并发症严重程度和可能的遗传因素等方面存在个体差异，出院时的营养状况差异很大，因此国内外尚没有统一的标准化营养指南涵盖所有出院后早产儿的需要。鉴于大多数胎龄小的早产儿出院时还未到预产期(胎龄40周)，生后早期在能量和各种营养素方面已有较大的累积缺失。因此早产儿出院后的喂养指导是出院后医学管理的重要内容，需要密切监测喂养过程，继续强化营养已成为共识[3,4,5,6,7]。个体化指导喂养、促进适宜的追赶性生长、最终达到良好的结局是新生儿科和儿童保健专业人员共同关注的领域。《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组和新生儿学组共同撰写本建议，目标人群是出院后至校正年龄1岁的早产、低出生体重儿，旨在促进早产、低出生体重儿系统化管理，规范个体化喂养指导，进一步提高早产、低出生体重儿的生存质量。




基本概念1
早产儿矫正年龄
早产儿体格生长的评价应根据校正年龄，即以胎龄40周(预产期)为起点计算校正后的生理年龄，计算方法为：校正月龄＝实际月龄－早产周数，早产周数＝足月胎龄－出生胎龄。
举例如下：某胎龄32周早产儿，如果实际年龄为生后3月龄；早产周数＝足月胎龄－出生胎龄，即：40周－32周＝ 8周(2个月)；校正月龄＝实际月龄－早产周数，即：3个月(12周)－2个月(8周) ＝ 1个月(4周)。该早产儿校正月龄为1个月，评价该3月龄的早产儿时应与1月龄正常婴儿的生长标准来进行比较。
一般情况下，评价早产儿生长时应校正年龄至2岁，小于28周早产儿可校正至3岁[3,5]。
2
早产儿追赶生长
生理情况下，婴儿在既定轨道上生长，受遗传、营养和环境等多因素调控。在生长发育过程中，如果受到某些病理因素如营养不良或疾病等影响，会导致生长迟缓，偏离正常轨迹。一旦去除阻碍因素，则生长加快，并迅速接近或回到原来的生长轨道上，这种生长加速的过程称为追赶生长。影响早产儿追赶生长的因素包括胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等。
一般认为充分发挥早产儿个体的生长潜力，各项体格发育指标都匀称增长，包括体重、身长和头围，适于胎龄早产儿达到校正月(年)龄的第25百分位(P25)～P50、小于胎龄早产儿>P10应视为追赶生长比较满意。早产儿追赶生长的最佳时期是生后第1年，尤其是前6个月。第1年是早产儿脑发育的关键期，追赶生长直接关系到早产儿神经系统发育。如出院后喂养得当、有充足均衡的营养摄入、无严重疾病因素影响，大多数适于胎龄的早产儿能在1～2年内追赶上同年龄的婴幼儿。
3
早产儿出院时营养风险程度的分类
早产儿出院前应进行喂养和生长的评估，根据出生胎龄、出生体重、喂养状况、生长评估以及并发症将营养风险的程度分为高危(high risk，HR)、中危(moderate risk，MR)和低危(low risk，LR)三类[3](表1)，这是出院后个体化营养指导的基础。该评估由新生儿科医生完成，并给予出院后喂养的初步建议。
早产儿营养风险程度的分类是相对的，如中危或低危分类中具备高危分类标准(如表1中第3～8条之一)者应升为高危或中危级别进行管理。出院后需通过定期随访监测进行连续评估来调整喂养方案。














早产、低出生体重儿出院后喂养方案（图片1）

一
乳类选择

1．人乳：
人乳对早产儿具有特殊的生物学作用。世界卫生组织等积极倡导在新生儿重症监护病房进行人乳喂养，首选亲生母亲母乳，其次为捐赠人乳，以降低早产相关疾病的发生率。出院后母乳仍为早产儿的首选喂养方式，并至少应持续母乳喂养至6月龄以上。
2．强化人乳：

因早产儿摄入量的限制和人乳中蛋白质和主要营养素含量随泌乳时间延长而逐渐减少，使早产儿难以达到理想的生长状态，特别是极(超)低出生体重儿。对于胎龄