临床出现护理不良事件，管理者怎么分析原因？

不良事件决策树，教你分分钟搞定根本原因分析！

临床出现护理不良事件，相信很多医院早已改变了以往粗暴的工作作风，不再简单归罪惩罚当事人，而变为去分析事情发生的客观原因，弥补系统缺陷。很多医院因此实行了非惩罚不良事件主动上报管理制度，以便及时发现系统漏洞，积极完善医院制度及工作流程，进一步保障患者安全。


但不良事件上报后，对于管理者来说，分析导致不良事件的根本原因，究竟是护士个人违反规章制度或粗心大意导致，还是医院系统存在缺陷，则严重考验着管理者的智慧。


组织理论学家James Reason 提出的决策树理论（下图），可以帮助确定不安全行为的责任。图中所提到的替代测试，是指询问其他三个有相似工作经验的人是否在相同情况下采取同样行为。





对于这个理论，你可以用最近你经历或听到的临床不良事件案例走一下决策树流程，看看案例当事人对所发生错误是否应负责任。


或者参考下面这个案例：


刚工作一年的护士小A在给患者留置针封管，抽取10ml小支生理盐水时，误将同一药柜中包装相似的10ml一支15%氯化钾抽出使用，在给患者封管时，患者疼痛难忍，但小A已推进2ml。那么按照图中决策树理论，这是小A的责任还是系统缺陷？



参考文献：
Frankel A. Decision tree for unsafe acts culpability. Adapted from Reason J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Hampshire, England: Ashgate Publishing Limited; 1997.


作者单位：北京协和医院妇产科  中国护理管理