压疮分期傻傻分不清，手把手教你辨别

压疮一直是全球护理人员关注的重点和难点问题。压疮的发生率不仅成为衡量医院护理质量的一项主要指标，也成为衡量护士个人工作能力的一项指标。目前先进的压疮防治护理多集中体现在医院对住院患者的管理中，始终未渗透到社区医疗卫生服务。所以，社区护士对压疮知识掌握不够全面，连压疮分期都不能准备辨识。


什么是压疮
压疮，也称压力性损伤，是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突部位、与医疗器械或其他器械接触的部位。由压力或压力联合剪切力所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮有关。



好发部位
压疮的最常见的地方是无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。典型的发生部位为骶尾部、足跟、坐骨结节及外踝，枕骨也比较常见。

压疮分期
可疑深部组织损伤：深度未知

表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫红色或褐红色，或形成充血的水泡。与邻近组织相比，可出现疼痛、发硬、糜烂、松软、发热或发凉。
*注意：可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准确分期。


I期：指压不变白的红斑
表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。发红区域可能会出现疼痛、发硬、表面柔软，皮温发凉或发热。肤色较深的人可能难以识别，但可以提示个体处于压疮发生的危险中。
*注意：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区域会褪色恢复正常，此情况要与I期压疮鉴别开。


I期压疮：指压不变白的红斑





II期：部分皮层缺失

表现：浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开发/破损的浆液性水泡。
*注意：皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落均不算压疮II期。

III期：全皮层缺失
表现：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨骼、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。严重者可出现窦道。

III期压疮的深度因解剖学位置不同而有不同。
鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状。相反，脂肪多的区域可以发展成非常深的III期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。

III期：全皮层缺失





IV期：全层组织缺失
表现：全层组织缺失，并伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道。

IV期：全层组织缺失



IV期压疮可扩展至肌肉、筋膜、肌腱或关节囊，有可能引发骨髓炎。


不可分期：深度未知

全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（呈黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或焦痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分期。

不可分期：深度未知









[参考文献]

1.李艳, 黄永霞,社区护士压疮认知的现状调查[J].《中国护理管理》2015.01:40-42
2.美国压疮咨询委员会，压疮的预防与治疗：快速参考指南,2016年4月


来源：云鹊医