护理资料｜英国NICE最新压疮预防和管理指南解析

编者有言：
英国国家卫生和护理研究院（NICE）发布的关于压疮预防和管理的最新指南，涵盖了包括医院、护理院和家庭等场景下，涉及从新生儿到老年人所有年龄段的压疮预防和管理。现转发崔飞飞老师在“慢伤前沿”微信平台发布的“NICE压疮预防和管理指南解析”部分内容，供广大护理人员参考学习。




一、NICE指南形成背景


该指南通过文献搜索，系统评价得出的证据有望减少压疮发病率，并能更好的为已经发生的患者提供基于循证的护理。指南包含两部分：预防和管理。成年人与未成年人的预防和处理方式也不一样，指南均给予不同的建议和推荐证据。压疮的管理包括处理方法、分级、减压装置、营养、水合状况、辅助治疗、清创、系统抗生素使用、局部使用抗菌剂、防腐剂和敷料。


二、NICE指南对专业术语的定义


低危：通过临床诊断和/或采用经确认的有效风险评估工具（Braden量表，Norton和Waterlow量表）评估存在压疮风险的患者；


高危：通过临床诊断或有效风险评估工具评估压伴有多种潜在危险因素（如活动明显受限，营养不良，被迫体位，重度认知障碍），既往有压疮病史或已患压疮的患者。



三、NICE指南推荐意见


压疮的预防


NICE建议临床工作者需要意识到因护理不当或其潜在危险因素，所有的病人都可能发展成为压疮患者。针对各年龄段的高危人群，需考虑以下因素：皮肤风险评估，需缓解危险部位的额外压力，自我活动能力，其他合并症，患者喜好，并据此制定和完善个性化护理计划。


1.成人压疮风险评估及预防


实施并记录压疮患者的危险因素，进行二级护理。若患者伴有活动明显受限（例如脊髓损伤）、被动体位、严重感觉丧失、既往或现有压疮、营养不良、重度认知障碍等危险因素，需要在基层或社区医疗保健机构或到急诊接受护理。当进行风险评估时，考虑使用经验证的风险评估量表（Braden量表，Norton和Waterlow量表）支持临床判断。


皮肤评估


通过经培训的专业医护人员对高危压疮成年人的皮肤进行评估，同时关注患者的疼痛、不适主诉。注意观察受压局部皮肤的完整性，颜色改变（专业医护人员应意识到到非苍白性发红颜色改变现象的出现，尤其是肤色较深的人群）；注意皮肤的温度、硬度和湿度改变（如尿、便失禁，水肿，皮肤发干或发炎）。


变动体位


鼓励压疮危险成人患者经常进行翻身，至少每隔六个小时改变体位一次，并建立翻身记录（频率，体位）。若不能自主变换，需要提供帮助（家人或医务工作者），必要时需借助适当的辅助工具。此外，英国国民健康保险制度（NHS）和一些私人机构对临床上预防压疮发生的翻身时间（每四个小时变换体位和两个小时、四个小时交替变换体位）进行对比，并进行成本效益分析，发现每四个小时变换体位是最有效的治疗成本。



图：耳部压疮-北京延生托养中心资料


2.未成年人压疮风险评估及预防


实施并记录压疮患者的危险因素，给予二级或三级护理。若患者有活动明显受限（例如脊髓损伤）、被动体位、严重感觉丧失、既往或现有压疮、营养不良、重度认知障碍等危险因素，需要在基层或社区医疗保健机构或到急诊接受护理。当进行风险评估时，使用经验证的风险评估量表（用于儿童评估的Braden Q量表）支持临床判断。


皮肤评估


通过经培训的专业医护人员对高危压疮（新生儿、婴儿、儿童和青少年）的皮肤进行评估，同时关注患者枕部皮肤颜色改变，皮温，皮肤局部出现的烫伤样红斑或变色。


变动体位


对高危新生儿和婴儿应该至少每四个小时变动体位一次，必要时建立翻身记录（频率，体位）；鼓励高危儿童与青少年每四个小时变动体位一次若不能自主变换，需要提供帮助（家人或医务工作者），必要时需借助适当的辅助工具。


压疮的处理

1、营养和水合状态管理


对于成人压疮患者，营养不良的应提供营养支持，否则无需提供营养支持；不要采用皮下或静脉输液来治疗液体充足的患者。对于伴有压疮的新生儿、婴儿、儿童和青少年患者，应提供足够的营养促进伤口愈合。


2、减压设备


减压床垫被公认是预防压疮的循证措施之一，但不同材质的减压床垫减压效果不同。本指南建议，压疮患者不能使用普通规格的床垫，需要高规格泡沫床垫，如果还不足以分散局部压力，考虑使用动态支撑表面。

3、清创


若压疮患者需要清创，需要评估坏死组织的面积，压疮的分级、大小、范围，患者的耐受及潜在合并症。


利用有效的测量手段（直接测量法或通过拍摄图片）记录压疮患者表面面积，记录侵蚀深度及潜行的的估计值（皮下窦道不能直接观察），无需常规测量褥疮的体积。


起初可采用有效的分类工具（如国际性NPUAP - EPUAP小组 2009年提出的压疮分类指南）对每个压疮患者进行分类，指导如何预防和处理，重复评估并记录每次压疮的情况。


不常规使用负压吸引技术治疗压疮伤口；不常规使用局部消毒防腐剂和抗生素治疗压疮；不常规应用幼虫（蛆）疗法、生物酶清创，除非是伴有严格清创禁忌症、相关血管功能障碍者，才考虑蛆疗法清除坏死组织。可考虑使用敷料，利用其保温保湿作用，治疗Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮，促进伤口愈合；不使用纱布敷料、高压氧治疗和电疗来治疗压疮。


对于新生儿、婴幼儿、儿童和青少年，坏死组织应采用适当的敷料进行自溶性清创。若自溶性清创失败，由专业人员进行外科清创。不使用碘敷料；伴有临床感染迹象（如急性蜂窝织炎）指征的新生儿、婴儿、儿童和青少年，考虑外用抗菌敷料治疗。

图：臀部压疮-北京延生托养中心资料


4、抗生素应用

成人压疮患者不需要全身应用抗生素促进压疮愈合；若局部伤口细菌培养阳性，但无临床感染迹象，不需全身使用抗生素。伴有局部或全身临床感染迹象的新生儿、婴儿、儿童和青少年压疮患者，考虑全身应用抗生素。


医护人员的培训与教育


压疮的预防需要给予医护人员进行培训，其中包括：最有可能形成的压疮人群；如何判断压疮的损伤程度；如何防止压疮的进展和新压疮的形成；跟踪患者情况和需要采取进一步措施的人员。


当高危人群演变为压疮，应对负责的医护人员进行进一步的培训，内容包括：怎样进行风险评估和局部皮肤评估；怎样正确变换体位；了解减压装置的作用；与病人及照护者探讨如何预防压疮的形成；对循证证据的建议与支持来源进行培训和教育。


四、NICE指南提出的值得进一步深入研究的问题


1、哪种工具能够最有效预测新生儿、婴儿、儿童和年轻人患压疮的危险因素？


2、减压装置是否可以减少或延缓有有压疮风险的患者进展或形成？


3、什么时候应该对于压疮危险人群进行体位的改变？什么最佳体位及改变体位的最佳频率可以阻止压疮的形成？


4、对于营养充足的压疮患者，进一步营养支持是否有助于压疮的治愈？


5、针对局部坏死组织，与外科清创术相比，对提高压疮愈合率来说，哪一种酶清创是相对有效坏的方式？


6、比单独敷料治疗相比，负压治疗技术是否能够更有效促进成年人压疮愈合？


最后，提醒各位，尽管国内外权威机构或组织制定的压疮指南采用了大量的循证依据，但由于护士知识结构和认识态度的不同，以及医院的管理措施不同，预防指南的执行过程中仍有许多有争议的地方，需要不断的进行相关的护理科研、临床经验和文献评价来完善。


来源：延生托养