压疮临床护理小贴士

皮肤、伤口患者的护理内容包括准确评估皮肤、伤口、造口状况，为患者实施恰当的护理措施，从而减少或去除危险因素，预防相关并发症，增加患者舒适度，促进其愈合。前期我们为大家献上了伤口护理的国际指南分享，现在推出国内临床皮肤护理指南，供临床护理人员比较和借鉴。


这一期首先推出的是压疮的临床护理指南章节。

1评估和观察要点

1.评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。
2.评估患者压疮易患部位。


2操作要点

1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。
2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。
3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单清洁干燥、无皱褶。
4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。
5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。
6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。
7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。


3指导要点

1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。
2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。
3.指导患者功能锻炼。


4注意事项

1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。
2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。
3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。
压疮护理


1评估和观察要点

1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。
2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。
3.辨别压疮分期（附录4），观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。
4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。


2操作要点

1.避免压疮局部受压。
2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。
3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。
4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。
5.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
6.根据患者情况加强营养。


3指导要点

1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。
2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。


4注意事项

1.压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。
2.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。
▼ 附录1. Waterlow压疮危险评估表

▼  附录2.Norton压疮危险因素评估表

▼  附录3.Braden压疮危险因素评估表

▼附录4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期

• 可疑深部组织损伤  由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
• Ⅰ期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
• II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
• Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
• IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
• 不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。