有问题不可怕，没有问题才是最大的问题。
一次翻身记录引发的思考
2019-11-08-09:45，笔者带着两位实习护士一起巡视病房。
9床是一位63岁输尿管恶性肿瘤患者，不久前因便血，医嘱下了病危通知，改为一级护理。根据患者的病情和自理能力，需要1小时巡视一次病房，观察患者的病情变化，协助并提醒患者翻身，评估患者皮肤的情况等。
当笔者查看患者的翻身记录时，只见10:00的翻身记录已被记上，患者的体位为“右侧”卧位。可此时患者正坐在床边的躺椅上休息。下图为坐在躺椅上休息的老张。
笔者询问一旁的小李同学，这个翻身记录是什么时候记的？
小李同学不好意思地说：“是刚才巡视病房时顺手记下的。”
一起来找茬
提前记录有问题吗？
实习生在实习结束后就将走上各自的工作岗位，虽然只是一次简单的翻身提前记录，但却会影响TA以后的工作习惯，笔者就此对学生及其带教老师进行了教育。
下面，我们一起来看看“提前记录”可能存在问题，也欢迎各位临床带教老师和实习同学一起来留言讨论！
问题1：记录造假
按照分级护理制度的规定，一级护理1个小时巡视一次病房，二级护理2个小时巡视一次，三级护理3个小时巡视一次。对于高危压疮患者，需定时协助患者翻身，至少白班2小时一次、夜班4小时一次，评估皮肤情况，并做好交接班。
从翻身记录来看，时间与实际不符，卧位与实际不符，也就是存在记录造假的问题。
说到记录造假问题，问题说大也大，说小也小。说小，也不过是一次翻身记录，更何况患者目前的皮肤正常，尚未出现压力性损伤。说大，也有可能忽略了已经存在的压力性损伤，导致其皮肤问题进一步的恶化。
以案例来说明：
案例1：不可分期压疮1例
患者，男性，恶性肿瘤晚期，系笔者同事的亲戚，住在某医院康复病房。某日，同事发图片给笔者，求助解决办法。
后来笔者联系了某医院伤口专科护士前去处理，从图片来看属于不可分期压力性损伤。
经了解，才2~3天的时间就进展如此迅速，虽然与其病情严重程度有关，但与护理措施执行不力也有一定的关系。
案例2：2期压力性损伤
患者，女性，58岁，恶性肿瘤晚期。
某日早交班后查房，发现患者左髋部发红，中间有部分表皮已破损，责任护士立即予水胶体溃疡贴+透明薄膜敷料进行处理，并加用气垫床，对患者和家属进行教育等，后局部损伤已愈合。
从以上两个案例可见，尽管我们已经落实了预防压力性损伤的系列措施，但有时压力性损伤仍无法避免。因此，需要临床护理人员严格交接班，按时翻身，落实相应的护理措施，做到早发现、早治疗。
问题2：项目未填全
另一个问题显而易见，那就是眉栏上的姓名、生日等未填写，“时间/日期”只写了时间，未写日期。
笔者所在科室要求：翻身卡各项目要填写完整，在前一页写完以后要翻页夹好。
这虽然是个小问题，但却能为下一班接班护士提供方便，从中也能反映出作为一个临床护士，是否具有严谨的工作态度问题。
问题3：慎独精神
先来举个例子，关于测体温、测脉搏的问题。
某医院有一位患者手术后死于心脏病突发。
主管医生感到很纳闷：不记得患者有心脏病呀？！
因为医生每天查房时都要看一下体温单上的生命体征。
再次检查病历，医生发现心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是 80 次/分左右。
上面这个例子，不敢说其中护士有什么责任。但据笔者所知，部分护士确实存在测体温时不测患者脉搏的现象，只是靠目测患者的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
虽然测体温测脉搏与翻身记录是两个问题，但却反映了一位护士是否具有“慎独”精神。
所谓“慎独”精神，就是作为一名临床护士，在无人监督的情况下，仍要坚持医德理念，自觉履行护理规范，对工作一丝不苟。
把“慎独”精神贯穿于护理工作中，以一颗“慎独”之心去护理好每一位住院的患者，以一颗“慎独”之心对待自己的每一项操作和护理记录，这样，才能保证患者的安全，也才能保证自己的安全。
本文首发：医学界护理频道
本文作者：董明芬 |
发表于：2019-12-7 10:42:32 6066
来自： 湖南
