「胸腔闭式引流术」胸管知多少

  胸腔闭式引流术是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。作为一种治疗手段广泛地应用于血胸、气胸、脓胸的引流及开胸术后，对于疾病的治疗起着十分重要的作用。

【分类】
2.1 胸腔闭式引流术分类
2.1.1 肋间细管插管法（6-10Fr）：
一般用于排出胸内积液，积气或抢救时应用。因管径较细，操作简单临床上经常应用。但其对排出较稠的液体如积血、脓液等不甚通畅。
2.1.2 肋间粗管插管法(20-24Fr)：
就是经肋间插入一个稍粗一点的管，操作简单，又可引流大部分不是十分粘稠的液体。但此法长时间带管容易引起疼痛。
2.1.3 经肋床插管法(28-40Fr)：
因此法切除一小段肋骨，经肋骨床插管，可插入较粗的引流管。并能通过手指或器械分离胸内感染分隔。因此，适用于脓液较粘稠的具有感染分隔病例，并可长时间带管。但其缺点是损伤较大，手术复杂。
2.2 引流装置的分类
2.2.1 引流袋引流：
适用于吸管引流，多用于引流胸腔积液。引流管直接接到一密封地所料引流袋。因没有水封瓶不能产生负压，因此，不适用肺内仍有漏气的病例[1]。
2.2.2 水封瓶引流：
适用于大部分病例[2]，可排出胸内积气、积液、积血及脓液。
2.2.3 水封瓶负压吸引引流：因能加大胸内负压，故适用于胸内肺膨胀不良残腔较大的病例。

【适应症】
3.1 气胸：
中等量气胸或张力性气胸[3]
3.2 外伤性中等量血胸
3.3 持续渗出的胸腔积液
3.4 脓胸，支气管胸膜瘘或食管瘘
3.5 开胸术后

【禁忌症】
4.1 病情危重、体质消瘦、恶病质、不能耐受穿刺者
4.2 有严重的出血倾向、血小板低于3万/L的患者，肝硬化、消化道大出血、有出血倾向的患者
4.3 有意识障碍或者精神障碍不能进行配合穿刺的患者，包括一些严重烦躁的病人，脑外伤病人烦躁不安，不能配合穿刺。对利多卡因过敏者，无法进行局麻，皮肤有严重的挫伤、感染，无法穿刺者

【并发症】
5.1 损伤肋间血管，导致胸腔内出血[4]
5.2 损伤肋间神经，导致引流口剧烈疼痛
5.3 损伤肺脏，引起气胸[5]
5.4 局麻时局麻药过敏，危及生命
5.5 局麻穿刺时出现的胸膜反应，引流时出现广泛皮下气肿。[6]
5.6 放置引流管时，可能会引起呼吸、心跳骤停。
5.7 引流管排液、排气过快，可能会导致复张性肺水肿。
5.8 在日常的引流管护理中，如果不注意可能会引起引流管脱落，引流口周围的红肿、感染等情况出现。

【护理】
6.1 保持胸闭引流的密闭性：
6.1.1 由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折迭。
6.1.2 为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；
6.1.3 为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气[7]。
6.2 保持胸闭引流的通畅性：
6.2.1 观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。
6.2.2 定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。
6.3 观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：
6.3.1 患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为Ⅰ度；
6.3.2 深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度；
6.3.3 平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。
（Ⅰ-Ⅱ度漏气在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有Ⅲ度漏气及出血或感染征象，需另行处理。）
6.4 持续负压吸引胸腔闭式引流的护理：
6.4.1 一般开胸术后胸腔闭式引流的负压吸引，应以超过吸气末胸腔负压5-250px即可。
6.4.2 若患者肺弹性较差、压缩时间较长或肺表面有薄纤维膜覆盖致肺复张困难、肺段切除肺断面持续漏气较多或气胸患者，负压可适当加大至10-375px。
6.4.3 负压吸引开始应设置在低负压水平，根据患者情况进行缓慢微调[8]。
6.4.4 负压吸引时应严密观察胸腔压力的变化，密切观察患者有无胸闷、气短、发绀、血性引流液增多等情况，判断气管是否居中，听诊双肺呼吸音是否对称。
6.4.5 负压吸引一般应在术后24h以后开始使用，防止出现胸腔内渗血。
6.4.6 在临床工作中，不要随意调整或中断负压吸引，防止复张的肺泡再次发生萎陷。
6.5 预防感染：
6.5.1一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗
6.5.2水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。
6.6 拔管指征：
6.6.1 胸腔闭式引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。
6.6.2 拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。
6.6.3 拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等[8]

作者：董宁梅

单位：延安大学咸阳医院

参考文献：
[1]   王玲玲,顾红伟,浦双双.胸腔闭式引流治疗自发性气胸的观察与护理探讨[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(42):42+46
[2]   高士豪.胸腔闭式引流加持续负压吸引治疗气胸疗效研究[J].名医,2019(12):75
[3]   李宏伟.肋骨骨折合并血气胸胸腔闭式引流术的优质护理[J].中国医药指南,2019,17(36):378-379.
[4]   余守强,刘峰,汪勇,盛亚运,全勇辉,周志良,吴坤鹏.胸腔闭式引流导致胸腔活动性出血3例报道[J].中华卫生应急电子杂志,2019,5(06):380-382.
[5]   王秀粉.胸腔闭式引流术后不安全因素与护理对策[J].河北医药,2011,33(21):3348-3349.
[6]   张平,黄梅,罗溪.1例老年肺癌患者安置胸腔闭式引流并发大量皮下气肿的原因分析及护理[J].当代护士(上旬刊),2020,27(02):159-160
[7]   陈霄云,贾利民,吴春雷,陈彩花.改良胸腔闭式引流装置在术后肺漏气患者中的应用[J].中国乡村医药,2020,27(05):41
[8] 王专.胸腔积液患者胸腔闭式引流治疗的全面护理方式分析[J].中国医药指南,2019,17(30):348-349